W tym odcinku wspólnie z dr Urszulą Zdanowicz rozmawiamy o stawie skokowym.
Dr Urszula Zdanowicz – ortopeda i traumatolog sportowy. Specjalizuje się w chirurgii rekonstrukcyjnej i artroskopowej kończyny dolnej, ze szczególnym uwzględnieniem stawu kolanowego i skokowego. Kierownik Naukowy w Carolina Medical Center. Członek faculty naukowego McGowan Institute for Regenerative Medicine Uniwersytetu w Pittsburgu. Autor i współautor wielu publikacji naukowych i rozdziałów w książkach. Członek Komitetu Naukowego ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine). Członek Komitetu Badawczego ESSKA (European Society of Sports Traumatology, knee Surgery and Arthroscopy). Od ponad 20 lat związana z opieką medyczną nad sportem wyczynowym – współpracowała min. z Polskim Komitetem Olimpijskim, Polskim Związkiem Piłki Nożnej, Polskim Związkiem Pływackim i Teatrem Wielkim Operą Narodową.
Z Ulą rozmawiamy między innymi o:
✅ wyjątkowości stawu skokowego
✅ budowie tego stawu
✅ najczęstszych urazach
✅ złamaniach w obrębie stawu skokowego
✅ skręceniach i zwichnięciach
✅ tym kiedy operować
✅ unieruchomieniu po urazie
✅ lekarzach i ich opiniach
Treść całej rozmowy:
T – Tomasz Chomiuk
U – Urszula Zdanowicz
T: Cześć, witam was w kolejnym odcinku podcastu Recepta na Ruch. Dzisiaj moim gościem jest dr Urszula Zdanowicz.
U: Dzień dobry.
T: Ula jest ortopedą i aktualnie pracujesz w Enel-Sporcie w Warszawie, Stadion Legii. Ulu, już jesteś u mnie któryś raz z kolei, odcinki z tobą muszę powiedzieć, że są bardzo dobrze i słuchane i oglądane, potrafisz mówić do ludzi, na tematy specjalistyczne, w taki sposób, żeby dobrze to rozumieć.
U: No to teraz jest presja.
T: Dzisiaj chciałem z tobą porozmawiać o stawie skokowym i różnych dookoła rzeczach, które mogą się z tym stawem dziać. Może na początek z twojego ortopedycznego oka, bo tam też zaglądasz do stawu, co jest charakterystycznego w stawie?
U: Staw skokowy jest wyjątkowym stawem, to jest jedyny staw, który nam się nie niszczy z wiekiem. Ktoś może mieć 70 wiosen na karku, 2 protezy biodra, 2 protezy kolana i staw skokowy nówka sztuka. Jest to staw, który bardzo mało wybacza, przede wszystkim to ma znaczenie przy leczeniu pacjentów po złamaniach w stawie skokowym. To jest staw, w którym nieprawidłowo wygojone złamanie może dać zmiany zwyrodnieniowe zaawansowane, zmiany zwyrodnieniowe dosłownie w ciągu paru miesięcy, w żadnym innym stawie to nie postępuje tak szybko. Staw skokowy i problemy, urazy w stawie skokowym są najczęstszą przyczyną zgłaszania się na izbę przyjęć ortopedyczną, to są skręcenia, złamania stawu skokowego, więc ważny staw, a na tej małej kości skokowej cały ciężar ciała się przenosi i stąd jego unikalna funkcja.
T: Spore obciążenia tam działają.
U: Obciążenia całego ciała.
T: Jak się stoi, to wiadomo, ciężar własnego ciała, ale z tym stawem biegamy, skaczemy, w sporcie to już w ogóle te obciążenia muszą być gigantyczne i jeśli coś się stanie przy takim dużym obciążeniu, gdzie te siły są naprawdę potężne, to co tam się może popsuć, co tam się może pourywać, połamać? Co najczęściej się dzieje?
U: Jednym z najczęstszych urazów w ogóle, to jest skręcenie stawu skokowego. Skręcenie stawu skokowego czyli na chwilkę powierzchnie stawowe straciły ze sobą kontakt i wróciły na miejsce. Słowo skręcenie i zwichnięcie, które często są używane wymiennie, to są zupełnie dwa różne urazy. Zwichnięcie jest większym urazem, to jest bardzo duży uraz, powierzchnie stawowe zupełnie straciły ze sobą kontakt, bardzo często jest związane z wieloodłamowymi złamaniami, więc zwichnięcie szczęśliwie zdarza się rzadziej, skręcenia dosyć często. W czasie skręceń stawu skokowego podstawowa struktura, która się uszkadza, to są więzadła, które go stabilizują. Zazwyczaj to są więzadła w części bocznej, zewnętrznej tego stawu.
To jest jedna z głównych rzeczy, które musimy sprawdzić, jeżeli taki pacjent przychodzi, czyli najpierw robimy zawsze zdjęcia rentgenowskie, dlatego, że objawy po złamaniu i skręceniu mogą być bardzo podobne, noga się wygięła, noga jest obrzęknięta, są trudności, żeby na nodze stanąć, więc zawsze trzeba zrobić zdjęcia rentgenowskie. Jeżeli one są prawidłowe, to kolejną diagnostyką w moich rękach jest badanie USG. Badanie USG, które ocenia tkanki miękkie, ocenia więzadła, bo informacja, którą ja potrzebuję, jest to które więzadła jak mocno są uszkodzone, czy były wcześniej uszkodzone, to też będzie widać w badaniu USG. Czasami pozwala to wykryć niewielkie złamania, które przeoczyliśmy na standardowych zdjęciach rentgenowskich.
T: Które więzadła najczęściej lecą?
U: To jest więzadło strzałkowo-skokowe przednie i więzadło strzałkowo-piętowe, to są dwa najczęściej uszkadzane więzadła w stawie skokowym. Te więzadła mają gigantyczny potencjał do samowygojenia się, tylko trzeba im dać szansę na wygojenie. Niestety dla pacjentów nie ma jednoznacznego konsensusu jak powinno się leczyć skręcenia stawu skokowego. Wachlarz możliwości jest wręcz nieakceptowalny, bo od zupełnego zignorowania, żeby uraz rozchodzić w ciągu paru dni, aż do unieruchomienia w opatrunku sztywnym i zakazu obciążania przez kilka tygodni.
Dlaczego tak jest? Dlatego, że bardzo dużo ludzi ma niestabilność stawu skokowego i nawet o tym nie wie. O czym to świadczy? Że nawet jeżeli więzadła nam się dobrze nie wygoją, to duża część pacjentów będzie funkcjonowała na tyle dobrze, że może nawet nie wiedzieć o tym, że ma uszkodzone więzadła. Czasami jak organizuję kursy dla ortopedów i zdarzało mi się prosić studentów zdrowych, bez wcześniejszych urazów stawu skokowego, żeby przyszli jako modele do badania i 8 na 10 miało niestabilne stawy skokowe. Przysięgali, że nie mieli wcześniej żadnych urazów, dlatego, że nie zawsze urazy są bardzo spektakularne. Nie zawsze jest bardzo duży obrzęk, bardzo duży ból i po prostu o tym zapominamy.
T: Komu się nie zdarzyło źle postawić gdzieś tam nogę, gdzieś w dołku albo na kamieniu, że ona się lekko wykręciła, zabolało chwilę, idziemy dalej.
U: Wartoby było powiedzieć pacjentom, którzy nas słuchają kiedy udać się na izbę przyjęć. To jest dosyć dobrze zdefiniowane w literaturze medycznej. Jeżeli pojawi się obrzęk, jeżeli mamy trudności w przejściu paru kroków nie kulejąc, jeżeli dotykamy punktów kostnych, czyli tam, gdzie pod skórą nam się kości uwypuklają, kostka boczna, kostka przyśrodkowa, jeżeli którekolwiek z punktów kostnych są bolesne, powinniśmy się udać na izbę przyjęć i jest to wskazanie do wykonania przynajmniej zdjęć rentgenowskich.
Duża część ludzi, którzy mieli “o pani kochana, ja już miałam 17 skręceń stawu skokowego”, “ja miałam 25”, “raz w tygodniu mi się skręca”, to trochę usypia czujność, natomiast taki pacjent też powinien udać się do lekarza, może niekoniecznie na izbę przyjęć, może na planową konsultację ortopedyczną i zastanowić się co z tym zrobić. Co ciekawe, odpowiedzią na to wcale nie zawsze jest operacja.
T: Do tego zaraz dojdziemy. Powiedz proszę co predysponuje do tego, że jedni pacjenci czy osoby mają te skręcenia, zwichnięcia, a inni nie.
U: Jest wiele czynników predysponujących, zaczynając od osi kończyny, ustawienia tyłostopia czy nawet problemów w stawach położonych wyżej, czyli staw kolanowy, biodrowy, które zmieniają nasz stereotyp chodu. Czynniki ryzyka eliminowalne, czyli czucie głębokie, prioprocepcja, czyli jak szybko potrafimy złapać równowagę gdy podłoże się inaczej ustawia. Są czynniki zależne, np. od sportów, które uprawiamy. Są sporty, przy których jest bardzo dużo skręceń stawu skokowego, jak piłka nożna, koszykówka, nawet siatkówka, bieganie, natomiast są sporty, gdzie to ryzyko jest nieznaczne, to też czasami zależy od butów, w których się uprawia ten sport.
T: W nartach byłoby ciężko.
U: Ciężko, ale jest to możliwe. Częściej zdarzają się wtedy złamania w obrębie stawu skokowego, mimo tego, że noga jest w sztywnym bucie narciarskim, to zdarzają się urazy, gdzie noga się ukręca, czyli wtedy zamiast skręcenia kolana ta cała energia idzie niżej i nam piszczel się ukręca, są spiralne złamania piszczeli albo nawet złamania kostek. Mimo wszystko, to jest możliwe, nawet widziałam skręcenia stawu skokowego przy jeździe na snowboardzie, co wydawało mi się niemożliwe, ale jest możliwe.
T: Teraz wejdziemy w temat, który jest bardzo dyskusyjny, sama o tym powiedziałaś, że wachlarz postępowań może być bardzo różny. Od czego zależy czy leczenie jest zachowawcze czy operacyjne?
U: Generalnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa Sportowej Traumatologii, Chirurgii Kolana i Artroskopii (ESSKA) są takie, że gdy przychodzi pacjent z przewlekłą niestabilnością stawu skokowego i nie ma innych patologii, nie ma uszkodzeń chrząstek, zmian chrzęstno-kostnych w stawie itd., to ten pacjent w pierwszej kolejności powinien być skierowany na rehabilitację. Nie dlatego, że w wyniku tej rehabilitacji więzadła nam magicznie odrosną, one nam nie odrosną, ten staw nadal będzie niestabilny więzadłowo, ale okazuje się, że blisko 80% pacjentów po przejściu rehabilitacji funkcjonuje na tyle dobrze, że nawet gdyby chirurg zaproponował operację, to by nie chcieli.
Co więcej, jest w tej publikacji nawet taki komentarz, że jeżeli przychodzi pacjent po 3 miesiącach rehabilitacji i mówi, że nie czuje się dobrze, sprawdzić co robił na tej rehabilitacji. Jeżeli przez te 3 miesiące mam lampkę, magnetroniki, ultradźwięki i igłowanie, to jego czucie głębokie, stabilizacja miednicy, bo to nie tylko o stabilizację stawu skokowego chodzi, ale chodzi też o stabilizację miednicy, bo od tego jak jest stabilna miednica zależy jak się ustawia stopa. To jest bardzo konkretny set ćwiczeń, który trzeba robić, grup mięśniowych, które trzeba wzmocnić.
T: Trzeba ustabilizować ten staw mięśniowo, a do tego jeszcze popracować nad propriocepcją.
U: Tak, nad prawidłowym wzorcem ruchowym, więc to jest naprawdę sporo pracy fizjoterapeutycznej. Jeżeli chodzi o świeży uraz, nie chciałabym tutaj narzucać mojego sposobu postępowania, bo nie ma co do tego konsensusu, to jest absolutnie jasne i ja muszę powiedzieć, że postępuję, jestem w topie najbardziej ostrożnie postępujących chirurgów. To, co miałoby dla mnie znaczenie, to jakie jest uszkodzenie więzadeł. Badanie USG, które jest fantastycznym badaniem dla stawu skokowego, bo pozwala na dynamiczną ocenę, więzadła są położone dosyć powierzchownie, więc mnie interesuje, które więzadło, jak mocno jest uszkodzone, jeżeli jest uszkodzone całkowicie, to czy kikuty tego więzadła dotykają się do siebie – czy ja mam szansę, że to się zlepi blizną.
Najbardziej ostrożnie postępuję w tych sytuacjach, gdzie te uszkodzenia są całkowite. Gdy uszkodzenia są częściowe, co to znaczy? Częściowe uszkodzenie, to takie uszkodzenie, że w badaniu obrazowym widzimy uszkodzenie, ale staw jest stabilny, to jest podstawowa rzecz. Nie można mieć częściowo uszkodzonych więzadeł i niestabilnego stawu. Sznurek albo trzyma, albo nie trzyma, sznurek może być częściowo naderwany, ale wciąż trzymać. Ci pacjenci mogliby być prowadzeni bardziej agresywnie, przy czym z jakiegoś powodu oni skręcili te stawy skokowe, więc znowu wchodzimy w całą rehabilitację, która ma wyeliminować czynniki ryzyka.
T: Jak się zorientować czy ten staw jest stabilny czy nie?
U: W badaniu klinicznym, to jest pierwsza rzecz, ale przy świeżym urazie nie zawsze jest łatwo wybadać ten staw, bo to zwyczajnie pacjenta boli. Są doniesienia naukowe, opracownia, że jeżeli pacjent po świeżym skręceniu stawu skokowego ma ból, w badaniu palpacyjnym, dokładnie nad tymi więzadłami, nad więzadłem strzałkowo-skokowym przednim, strzałkowo-piętowym, to prawie na pewno te więzadła są uszkodzone. Nie wiemy w jakim stopniu są uszkodzone i tutaj całe na biało wkracza badanie USG, które dobrze jest zrobić 2-3 dni po urazie, nie w dniu urazu, gdzie obrzęk jest największy.
Uważam, że wyjściowe badanie USG, ono nam determinuje obciążanie, nieobciążanie, unieruchomienie, ruszanie nogą. Od razu rehabilitacja, chwilę później, więc dla mnie to są kluczowe informacje. Mieć pełną diagnozę, obraz, potem w zależności od swoich przekonań prowadzić dalej pacjenta.
T: Wspomniałaś o unieruchomieniu – ile czasu może ono trwać? Oczywiście powiedziałaś, od wielkości uszkodzenia zależy, ale ile mniej więcej unieruchomienie trwa?
U: W moich rękach ono trwa 3 tygodnie, po tych 3 tygodniach robię kontrolne badanie USG, patrzę jak więzadło zaczyna się goić, bo ono się nie wygoi w 3 tygodnie, absolutnie nie. Więzadło zbudowane jest z kolagenu typu pierwszego i pełna przebudowa kolagenu typu pierwszego to jest koło 100 dni, czyli 3 miesiące. Nawet jak mnie pytają pacjenci, okej, to będziemy się leczyć zachowawczo, to ile ta rehabilitacja, 3-4 tygodnie? Nie, przynajmniej 4-5 miesięcy. Na początku gdy goimy więzadło nie możemy dać maksymalnych obciążeń, nawet jeżeli chirurg z fizjoterapeutą uważają, że to nie powinno być unieruchomione z różnych przyczyn, możemy o tym potem dyskutować, to nie można dać pełnych obciążeń.
Skoro nie można dać pełnych obciążeń, a samo gojenie trwa koło 3 miesięcy i to jak dobrze idzie, to my nie osiągniemy wszystkich celów rehabilitacyjnych, dobrej kontroli mięśniowej, dobrej siły, prawidłowych wzorców ruchowych w tak krótkim czasie. Co więcej, my bardzo często musimy nadrobić coś, co latami funkcjonowało przed tym skręceniem. My wcale niekoniecznie chcemy wrócić do stanu tuż sprzed skręcenia, bo większość skręceń, to urazy niekontaktowe. Nam po prostu noga uciekła.
T: Powiedziałaś unieruchomienie, że może trwać 3 tygodnie, a 3 miesiące proces gojenia się pełnego. Wiemy o tym, że to nie jest unieruchomienie, że nic się nie robi.
U: Moje osobiste zalecenia przez lata mojej praktyki ewoluowały i trochę zatoczyły koło. Pamiętam jak 20 lat temu głównie pacjentom dawałam ortezy z łopatkami, które głównie ograniczały supinację i pronację, potem im bardziej zagłębiałam się w temat, doszłam do wniosku, że przecież te ortezy niczego nie unieruchamiają, bo głównie uszkadzamy więzadło strzałkowo-skokowe przednie, przy tym ruchu niespecjalnie się napina, więc czemu to robię. Szczerze powiem, że w tej chwili zakładam opatrunki sztywne na 3 tygodnie, pacjent chodzi o kulach, nie staje na tej nodze. Rehabilitację moi pacjenci zaczynają po 3 tygodniach, ale zdaję sobie sprawę z tego, że to nie jest idealne postępowanie dlatego, że tkanki goją się lepiej, jeżeli przenoszą pewne obciążenia.
Przy uszkodzeniach całkowitych, analizując badanie obrazowe, które później robię w stałych odstępach czasu, na razie ten model mi się najbardziej sprawdza. To nie chodzi o to, że pacjent, który jest prowadzony inaczej nie może się czuć dobrze na koniec. Pacjent może funkcjonować dobrze, nie mieć poczucia niestabilności i nie mieć dolegliwości, bo to zależy od rehabilitacji, natomiast jeżeli stawiam sobie za cel, że więzadło, które się uszkodziło ma wciąż spełniać swoją funkcję, to w mojej opinii to jest najlepsze działanie, ale pewnie takich chirurgów jak ja jest niewielu. Bardzo często pacjenci nie mają żadnego unieruchomienia, albo mają but typu walker, trochę przypomina but narciarski z częściowym obciążeniem, zakazem obciążania, tu niestety bardzo różne są podejścia u różnych chirurgów.
Ja dlatego zawsze staram się weryfikować nie tylko tym czy pacjent się czuje dobrze, ale też dodatkowo tym, jak w badaniu obrazowym te więzadła wyglądają. Najpoważniejszym czynnikiem ryzyka skręcenia stawu skokowego – pytałeś o czynniki ryzyka, a tego nie wymieniłam, mimo tego, że on jest absolutnie na samym topie – jest wcześniejsze skręcenie. Zazwyczaj w ciągu wcześniejszych 3 miesięcy i wtedy to są skręcenia nawrotowe, czyli do kolejnego takiego samego skręcenia doszło w ciągu 3 miesięcy od poprzedniego. To jasno daje i to nawet komisja medyczna FIFA, bo w piłce nożnej jednym z 3 najczęstszych urazów jest właśnie skręcenie stawu skokowego podnosi, że być może my wcale nieoptymalnie leczymy pacjentów, może oni wracają za wcześnie.
Jak wcześnie wraca do sportu pacjent po skręceniu? 2-3 tygodnie. Schodzi ból, schodzi obrzęk i jesteś ready to go, a potem w ciągu najbliższego kwartału kolejne skręcenie, kolejne skręcenie. Za każdym razem te więzadła bardziej się uszkadzają, czyli za każdym razem szansa na to, że w starej bliźnie ponownie uszkodzonej będzie na tyle dobre gojenie, że to się będzie trzymało, dramatycznie spada. Warto wytrwać przy pierwszym skręceniu.
T: Jak mocna jest blizna w stosunku do zdrowego więzadła?
U: Myślę, że ona potrafi być mocna wystarczająco, natomiast to jest trochę jak z wyklepanym autem, jest wystarczająca, ale szału nie ma. Wszystko zależy od tego, jaki był pierwszy uraz, dlatego tak trudno jest w badaniach naukowych porównywać pacjentów między sobą, bo bardzo często brakuje tam wyjściowego badania. My uśredniamy wyniki pacjentów, którzy mieli mało istotny uraz, z pacjentami, którzy mają potężne skręcenie stawu skokowego.
T: Jak nie było potężne, tylko trochę się urwało i jednak trzyma, ten kawałek sznurka, to jak wygląda to postępowanie?
U: Myślę, że wtedy można sobie pozwolić i na zdjęcie unieruchomienia i na wcześniejszą operację i przede wszystkim skupić się – najpierw wyciszyć, bo tam jest obrzęk, to boli itd., natomiast skupić się przede wszystkim na tym, żeby wyeliminować czynniki ryzyka kolejnego skręcenia, czyli dać wystarczająco czasu więzadłu, żeby się wygoiło, żeby pacjent miał dobrą kontrolę mięśniową, dobry wzorzec ruchowy, prawidłowo się ruszał, porozmawiać z pacjentem przy jakim sporcie to się stało. Większość pacjentów to będą amatorzy, bardzo często ich technika w danej dyscyplinie sportowej może być poprawiona.
To jest końcowa faza rehabilitacji, czyli SSR, Sports-Specific Rehabilitation, ty będziesz mógł więcej na ten temat powiedzieć, gdzie pod daną dyscyplinę sportową ćwiczymy, sprawdzić jakie mamy buty, sprawdzić gdzie gramy. Bardzo często np. jeżeli to jest gra w koszykówkę na hali, są takie hale, gdzie zawodowi zawodnicy nie pójdą, bo mówią, że podłoga jest za bardzo zatrzymująca, podłoga zatrzymuje, reszta ciała się obkręca i albo kolana albo staw skokowy niestety doznają urazu.
T: Nieubłagane siły ścinające. Powiedziałaś o skręceniach, zwichnięciach, a może trochę jeszcze o złamaniach? Zanim przejdziemy do złamań, to jak wygląda leczenie operacyjne, jeśli już jest taka decyzja, że jednak operacja będzie najlepszym rozwiązaniem, to jak to wygląda?
U: Przede wszystkim rzadko są wskazania do operacji w stanie nagłym, ostrym. Bardziej to się dzieje wtedy, kiedy to jest po prostu połączone ze złamaniami, które i tak leczymy, albo jeśli mamy top level, takiego zawodnika najwyższego wyczynu i chcemy, żeby skrócić całkowity czas leczenia, żeby jego przerwa była mniejsza, wtedy często się wchodzi w leczenie ostre. U normalnego pacjenta niekoniecznie, wtedy możemy sobie pozwolić na to, żeby pewne rzeczy podgonić. Rekonstrukcja albo polega na tym, że doszywamy, napinamy więzadło bardziej, ponieważ bardzo często, zwłaszcza po niewielkiej ilości skręceń, tam są tkanki, ale one są wygojone w wydłużeniu, albo się zsunęły ze swoich przyczepów kostnych, więc wystarczy je napiąć i doczepić do kości raz jeszcze.
Są różne techniki, różne implanty, szczerze to nie ma dużego znaczenia, implanty mają czasowo trzymać, więc zależy to od preferencji chirurga i to ma się wygoić. Jeżeli nic nie zostało, to trzeba te więzadła od nowa z czegoś zrobić. Tutaj też jest bardzo dużo technik, są techniki, gdzie używa się allograftów, czyli tkanek od osób zmarłych, są techniki w których używa się ścięgien pobranych z innych miejsc, są techniki, w których używa się tzw. sztucznych więzadeł, taśm, to już trochę zależy od preferencji chirurga i sytuacji w reszcie stawu. Zdarzało mi się u pacjentów z przewlekłą niestabilnością, gdzie np. widziałam, że jest bardzo duże zaburzenie ustawienie tyłostopia, łączyć to z róznego rodzaju osteotomiami, czyli gdzie przecinamy kość i ustawiamy ją inaczej, to jest większa operacja, ale po to, żeby stworzyć inne warunki biomechaniczne.
Zdarza się np. tak, że pacjenci, którzy mają przewlekłą niestabilność stawu skokowego zaczynają mieć problemy z innymi tkankami, np. choruje Achilles, albo pewne części włókien Achillesa cały czas są przeciążane. Choruje więzadło rzepki, robi się kolano skoczka i wtedy można próbować poprawić biomechanikę rehabilitacją, bo to zazwyczaj wynika ze złej biomechaniki, złego ustawiania całych nóg w czasie lądowania, skakania, biegania, ale nie zawsze jest to możliwe do skorygowania fizjoterapeutycznie. Wtedy ustabilizowanie stawu skokowego może pomóc kolanu albo Achillesowi.
T: Teraz przejdziemy do złamań, jakie najczęściej obserwujesz? Jakie są ze statystyki wynikające?
U: Najczęściej są złamania kostek, złamanie kostki bocznej, czyli dalszej części kości strzałkowej od zewnętrznej strony, kostki przyśrodkowej, dwóch, trzech kostek, czyli bocznej, przyśrodkowej i tylnej, to są złamania trójkostkowe. Są jeszcze złamania, które się nazywają złamania pilon, po prostu wszystko wybucha, jest 15 tysięcy kawałków kości, to oczywiście są najczęstsze złamania. W tej chwili w ortopedii, w ciągu ostatnich lat bardzo zmieniło się podejście w kierunku leczenia operacyjnego, z kilku powodów. Po pierwsze dlatego, że najczęstszą przyczyną zmian zwyrodnieniowych w stawie skokowym i to często dotyczy młodych ludzi, jest przebyte złamanie i nieprawidłowe wygojenie tego złamania.
Jak mówiłam na początku, staw skokowy naprawdę niewiele wybacza, uszkodzenia więzozrostu, czyli połączenia pomiędzy kością piszczelową i strzałkową, gdzie one się rozchodzą, najpotężniejszy czynnik ryzyka zmian zwyrodnieniowych. Złamania przezstawowe, złamania kostek, więc zaczęto je stabilizować, aby odzyskać trójwymiarową strukturę stawu skokowego, która jest konieczna dla jego prawidłowego funkcjonowania. Jest jeszcze dodatkowa korzyść z tego, dlatego, że stabilne zespolenie pozwala na wczesny ruch i wczesną rehabilitację, a to jest ważne, ze względu na chrząstkę. Chrząstka nie odżywia się od strony kości, chrząstka odżywia się od strony stawu i ruch stawu jest konieczny do tego, żeby chrząstka się dobrze odżywiała.
Trzecia rzecz to są sztywniejące stawy skokowe, główną rzeczą, która temu zapobiega jest wczesny ruch. Wczesny ruch jest możliwy wtedy, gdy mamy stabilnie zespolone złamania. Coraz więcej tych złamań się operuje i dobrze, po prostu wyniki są lepsze.
T: Teraz jeśli mówimy o złamaniu, ile czasu to się goi i ile czasu trwa unieruchomienie?
U: Jest możliwe takie zespolenie złamań nawet trójkostkowych, że ruch od razu byłby możliwy. Trochę wszystko zależy od czegoś, co często przesuwa się na dalszy plan, czyli uszkodzenia tkanek miękkich, uszkodzenia więzadeł. Żeby tak się połamały kości, to te więzadła prawie zawsze są uszkodzone, więc ja np. jak już zespalam złamanie, to szyję więzadła i trochę to postępowanie zależy od tego w jakim stanie były więzadła. Jeżeli one były w dobrym stanie, doszyłam je, to ruch jest możliwy od razu, obciążanie w zależności od rodzaju złamania, zazwyczaj dopiero po kilku tygodniach. To, że ktoś nie obciąża, że ktoś chodzi o kulach nie znaczy, że nie można tym ruszać, wtedy fizjoterapeuta może tym ruszać, to daje też pewne obciążenia idące przez kości, dzięki czemu kość się goi lepiej.
Jest takie powiedzenie, że życie to ruch i ruch to życie, to się absolutnie przekłada na ortopedię we wszystkich dziedzinach, jeśli tylko można, nawet jeżeli to jest w ograniczonym zakresie, od razu rehabilitacja. Zdarzało mi się pracować z fizjoterapeutami, którzy nie mają dużego doświadczenia w pacjentach pooperacyjnych i tu wtedy troszeczkę trzeba zmienić myślenie. Ci pacjenci czasami są bólowi, często mają dużą obawę przed ruchem, warto zapytać “czy bierze pan leki przeciwbólowe, co są zapisane w karcie wypisowej?”, często się okazuje, że pacjent mówi, że nie bierze, bo ich nie potrzebuje. Nie potrzebuje jak nic z nogą nie robi, ale jak idzie na rehabilitację, to może potrzebować.
Potem drugie pytanie “a ile pan ich bierze?”, często zalecanym lekiem przeciwbólowym, nie zaburzającym leczenia kości jest paracetamol. Fantastyczny lek, ale trzeba go brać w odpowiednich dawkach. Jeżeli ja wpisuję w karcie 3×2 tabletki, 4×2 tabletki dla dorosłej osoby, czyli co 6-8 godzin, a ktoś 2 dni temu wziął jedną tabletkę, to szczerze – 4 latkowi by to nie pomogło. Dużo aspektów, żeby jednak móc ruszać stawem, mobilizować te tkanki miękkie, zapobiegać zrostom. Zrosty, które się potrafią zrobić w stawie skokowym, jeżeli on będzie długo po urazie czy po operacji unieruchomiony, są nie do rozćwiczenia rehabilitacyjnie. To są płaszczyznowe, grubości kilku cm blizny. Oczywiście jest na to rozwiązanie, tylko niestety operacyjne, bo możemy zrobić artroskopię i przez dziurkę od klucza wszystko tam sobie wyjeść, ale lepiej by było temu zapobiegać.
T: Chyba na koniec, bardzo mi miło się z tobą rozmawia i mógłbym jeszcze długo, ale na koniec zagadka – przy okazji twojego świetnego wystąpienia, którego oglądałem na TEDx – co to jest 1 pacjent, 2 lekarzy i 3 opinie?
U: Teraz w listopadzie miałam zaszczyt wystąpić na TEDx w Koszalinie, taki był temat mojego wystąpienia, bo miałam wrażenie, że często pacjenci są zagubieni, zasięgają kilku opinii i to jest super, absolutnie zasięgnięcie drugiej opinii jest ekstra. Słyszą więcej opinii, niż osób, które pytały, myślą sobie jak się zorientować, który lekarz mówi bzdury, a który nie mówi, czy się operować czy nie? W tym TEDx staram się wytłumaczyć, że niestety medycyna nie jest zero jedynkowa, że może być wiele rozwiązań tego samego problemu i to podejście lekarzy trochę wynika z ich doświadczeń, z jakimi pacjentami się spotykali, co sprawdza się w ich rękach. Staram się troszkę to odczarować, żebyśmy bardziej zrozumieli jak niestety mało zero jedynkowa jest medycyna, to jest jej wadą i zaletą. Dlaczego tak może być, jak wybrać doktora dla siebie.
T: Dziękuję ci bardzo. Oczywiście zapraszam do obejrzenia TEDx, tam ta zagadka jest dokładnie wyjaśniona. Dziękuję ci bardzo.
U: Dziękuję serdecznie.
T: Zapraszam do oglądania podcastu, przypominam, co drugą środę o godzinie 12:00. Cześć, do zobaczenia.
U: Dziękuję bardzo