W tym odcinku wspólnie z dr Urszulą Zdanowicz rozmawiamy o chrząstce stawowej.
Dr Urszula Zdanowicz – ortopeda i traumatolog sportowy. Specjalizuje się w chirurgii rekonstrukcyjnej i artroskopowej kończyny dolnej, ze szczególnym uwzględnieniem stawu kolanowego i skokowego. Kierownik Naukowy w Carolina Medical Center. Członek faculty naukowego McGowan Institute for Regenerative Medicine Uniwersytetu w Pittsburgu. Autor i współautor wielu publikacji naukowych i rozdziałów w książkach. Członek Komitetu Naukowego ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine). Członek Komitetu Badawczego ESSKA (European Society of Sports Traumatology, knee Surgery and Arthroscopy). Od ponad 20 lat związana z opieką medyczną nad sportem wyczynowym – współpracowała min. z Polskim Komitetem Olimpijskim, Polskim Związkiem Piłki Nożnej, Polskim Związkiem Pływackim i Teatrem Wielkim Operą Narodową.
Z Ulą rozmawiamy między innymi o:
✅ tym z czego zbudowana jest chrząstka stawowa
✅ sposobie odżywiana jest chrząstka
✅ starzeniu się chrząstki stawowej
✅ uszkodzeniach tej struktury
✅ objawach uszkodzenia chrząstki stawowej
✅ przykładowych rodzajach uszkodzeń
✅ tym czy i w jakim zakresie może się goić chrząstka stawowa
✅ współczesnych metodach leczenia uszkodzeń chrząstki
✅ tym czy warto się suplementować
✅ mitach związanych z chrząstką stawową
Treść całej rozmowy:
T – Tomasz Chomiuk
U – Urszula Zdanowicz
T: Cześć, witam was w kolejnym odcinku podcastu Recepta na Ruch. Dzisiaj moim gościem jest dr Urszula Zdanowicz.
U: Dzień dobry.
T: Drugi raz, Urszula jest lekarzem ortopedą, traumatologiem, ale też kierownikiem naukowym w Carolina Medical Center.
U: Tak, wszystko się zgadza. Prowadzę też badania naukowe na Uniwersytecie w Pittsburghu dotyczące między innymi regeneracji.
T: O tym możecie w 76 odcinku posłuchać. Rozmawialiśmy też o tym, o stawach kolanowych konkretnie, a dzisiaj porozmawiamy o chrząstkach stawowych, czyli nie tylko będzie o stawach kolanowych, bo ta chrząstka też jest w innych miejscach naszego ciała. Od początku – czym w ogóle jest chrząstka stawowa?
U: Chrząstka stawowa jest niezwykłą tkanką, która pokrywa końce kości, tam gdzie są stawy. Można powiedzieć, że to jest powierzchnia poślizgowa, czyli mamy jakikolwiek staw, gdzie mamy ruch, to kość jest pokryta tą chrząstką.
Chrząstka jest niezwykłą tkanką, dlatego że ze wszystkich materiałów na świecie, które człowiek tworzy i które istnieją naturalnie, chrząstka ma najmniejszą ścieralność i najmniejszy współczynnik tarcia, jest niesamowita. Jeżeli pomyślimy, że są ludzie, którzy żyją 70-80 lat i wielu z nich wciąż ma dobrą chrząstkę stawową i pomyślimy, jakie są obciążenia w nogach, gdzie człowiek, który się mało rusza będzie robił rocznie 2 miliony kroków, a ktoś kto jest aktywny będzie robił kilkanaście milionów kroków i tyle powtórzeń przez tyle lat życia, a ona wciąż potrafi starczyć na kilkadziesiąt lat. Nie ma drugiego takiego materiału.
T: Niezwykłe jest nasze ciało. Chrząstka stawowa w jaki sposób się odżywia?
U: Chrząstka stawowa wbrew pozorom nie odżywia się od strony kości na której leży, tylko odżywia się od strony stawu. Ruch to zdrowie, bo chrząstka potrzebuje ruchu. Staw musi się ruszać, żeby chrząstka była odżywiana, bo substancje odżywcze są w płynie stawowym. On dzięki ruszaniu się stawu jest wpychany w chrząstkę jak w gąbkę. Ortopedia w tej chwili zmierza trochę w kierunku bardziej agresywnego, częściej operacyjnego podejścia do różnych urazów, ale to wszystko jest po to, żebyśmy nie musieli unieruchamiać stawu, żebyśmy przynajmniej w jakimś zakresie, nawet jeżeli nie można jej obciążać, żeby ruch był możliwy, bo to jest kluczowe dla dobrobytu chrząstki.
T: Ulu, tak jak powiedziałaś, że niesamowite jest, że czasami osoby 80-90 lat mają chrząstkę w bardzo dobrej formie, to co zatem negatywnie wpływa na chrząstkę stawową?
U: Mamy dwa rodzaje problemów. Jedne to są choroby ogólnoustrojowe, np. choroby z kręgu chorób reumatycznych, gdzie wskutek choroby chrząstka sama z siebie jest niszczona, ale jednak duża grupa pacjentów, którzy przychodzą z chorobami, uszkodzeniami chrząstki, to wynika z innych rzeczy. To wynika z tego, że jest uszkodzona łąkotka, że staw jest niestabilny, jeżeli mówimy o kolanie. Jeżeli mówimy o stawie skokowym, że też jest niestabilny, albo że oś kończyny nie jest prawidłowa.
Z nogami jest trochę jak z nogami od stołu, muszą być proste. Jak są krzywe, to po jakimś czasie to się odbija czkawką. Trochę inna jest sytuacja w kończynie górnej, dlatego że to nie jest tzw. kończyna podporowa, nie chodzimy na rękach – przynajmniej nie na co dzień – w związku z czym chrząstka ma inne wyzwania i zdecydowanie rzadziej choruje, a nawet jeżeli choruje, to człowiek lepiej się do tego adaptuje i potrafi z tym żyć, niż jeżeli to dotyczy biodra, kolana czy stawu skokowego.
T: Kiedy najczęściej dochodzi do uszkodzenia chrząstek?
U: W różnych stawach to się dzieje w różnych mechanizmach. W stawie skokowym to są zazwyczaj zmiany pourazowe. 70% pacjentów, którzy mają zniszczoną chrząstkę w stawie skokowym przeszło złamania w tym stawie i te złamania bardzo często są nieprawidłowo wygojone. Staw skokowy mówi się, że to jest wyjątkowy staw, bo to jest jedyny staw, który nam się z wiekiem nie niszczy. Można mieć dwie protezy biodra, dwie protezy kolana i staw skokowy nówka sztuka. To jest staw, który niczego nie wybacza, on jest idealnie do siebie dopasowany, tam są tzw. widełki stawu skokowego i jakiekolwiek odchylenie, krzywo wygojone złamanie bardzo szybko się pojawiają zmiany zwyrodnieniowe.
Dla przykładu, w kolanie jeżeli jest źle wygojone złamanie, czy przewlekła niestabilność, często zanim dojdzie do zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych musi minąć 5-20 lat. W stawie skokowym to się potrafi wydarzyć w parę miesięcy. Jeżeli chodzi o kolano, tutaj najczęstszą przyczyną będą uszkodzenia łąkotek, które są amortyzatorami w kolanie, uszkodzenia więzadłowe, które z jednej strony dają niestabilność, więc staw już nie pracuje idealnie, jego biomechanika jest zmieniona, ale też niestabilność więzadłowa prowadzi do uszkodzeń łąkotek, np. każdy miesiąc chodzenia bez więzadła krzyżowego przedniego to ryzyko współistniejącego uszkodzenia łąkotki wzrasta o 1%, czyli po roku mamy już 12%, po 2 latach 24% ryzyka.
Przebyte złamania śródzłamania, w stawie kolanowym jakakolwiek niewielka nawet dysplazja stawu biodrowego, nieprawidłowe ustawienie, tam są też konflikty w stawie, więc każdy staw ma troszeczkę inną specyfikę, ale to nie tylko duże stawy mają chrząstkę. Małe stawy jak np. palce u stóp też mają chrząstkę i ona też potrafi chorować. Duży palec, paluch, tam jest pierwszy staw śródstopno-palcowy często kończy się paluchem sztywniejącym, czyli przestaje się ruszać, a dlaczego? Bo zniszczyła się chrząstka, nie ma powierzchni poślizgowej.
T: Później cała biomechanika się zmienia, od samego palca do góry. Ulu, a jaka metoda diagnostyczna jest najlepsza, żeby zobrazować co się dzieje z chrząstką stawową?
U: Inaczej bym powiedziała, jaka metoda diagnostyczna jest jedyną metodą.
T: Do tego dążyłem.
U: Rezonans magnetyczny, który powinien mieć przynajmniej 1,5 Tesli, można powiedzieć w uproszczeniu, że to jest rozdzielczość tego, co uzyskujemy. Teraz szczęśliwie są rezonansy 3 Teslowe i więcej, ale też rezonans powinien być zrobiony w odpowiedni sposób, powinien mieć odpowiednie sekwencje, które są czułe na to, żeby wykryć uszkodzenia chrząstki. Rezonans magnetyczny jest takim plasterkowym badaniem, czyli my plasterkujemy daną strukturę. Plasterki nie mogą być za grube, bo jeżeli grubość warstwy będzie grubsza niż grubość chrząstki…
T: Chrząstka nie jest gruba.
U: Wtedy rozdzielczość badania automatycznie spada, więc zdecydowanie rezonans magnetyczny.
T: W takim razie, co na rezonansie można zobaczyć na chrząstce, czyli jakie są rodzaje uszkodzenia chrząstki, co się może z nią zadziać? Czy to urazowo, czy to w wyniku inwolucji, wraz z wiekiem może się tkanka zmieniać.
U: Podstawowa klasyfikacja Outerbridge`a zakłada 4 stopnie uszkodzenia, to się nazywa chondromalacja, słowo w języku popularnym znane, które tak naprawdę znaczy rozmiękanie chrząstki i jest z czasów, kiedy my nie do końca rozumieliśmy co z chrząstką się dzieje, natomiast nadal funkcjonuje chondromalacja. Chondromalacja pierwszego stopnia jest wtedy, kiedy chrząstka jest miękka, jak np. robi się artroskopię, dotyka się do niej, to ona się trochę ugina, nie jest idealnie porcelanowo twarda. Chondromalacja drugiego stopnia – są w niej pęknięcia, które są do połowy jej grubości. Trzeciego stopnia, powyżej połowy jej grubości, a czwartego stopnia to dziura do kości.
To można w rezonansie dosyć precyzyjnie ocenić, natomiast równie ważnym pytaniem jak to gdzie mamy uszkodzenie, jakie ono jest głębokie i jakie ono jest duże jest – dlaczego doszło do tego uszkodzenia? Dlatego, że jeżeli my nie odpowiemy sobie na pytanie “dlaczego chrząstka w tym konkretnym miejscu się zniszczyła” i tylko skupimy się na naprawianiu tej chrząstki w ten czy w inny sposób – jestem pewna, że masz jakieś pytanie dzisiaj – to nasze działania będą nieskuteczne, bo skoro zdrowa chrząstka się zniszczyła z jakiegoś powodu, to jak my tego powodu nie wyeliminujemy, to nasze działania będą na dłuższą metę skazane na niepowodzenie.
T: To prawda. Ulu, powiedz mi proszę z punktu widzenia chirurga jak widzisz różne chrząstki, w różnych stawach, to tylko chirurg może zajrzeć sobie tam, ale normalny człowiek nie jest w stanie sobie wyobrazić jak chrząstka wygląda.
U: Trzeba kupić kurczaka, zachęcam żeby go kupić. Nóżka kurczaka, jest kość i na końcu ona jest pokryta takim…
T: Czyli na żywym człowieku się nie różni od takiej chrząstki w kupionym kurczaku?
U: Nie, niespecjalnie się różni, histologicznie wygląda podobnie i tak makroskopowo, czyli gdy na nią patrzymy. To są te końce kości, które są pokryte twardą, szklistą tkanką, właśnie chrząstką stawową. Tak właśnie wygląda zdrowa chrząstka.
T: Jak już mamy chorą chrząstkę, czy uszkodzoną – chrząstka może się goić?
U: Jak definiujemy słowo “goić”, chrząstka na pewno nie potrafi się regenerować. To jest chyba największy mit, który funkcjonuje i zarówno w kontekście leczenia operacyjnego, jak i leczenia zachowawczego, różnych suplementów, różnych rzeczy, które ludzie przyjmują doustnie, dostawowo, różnych zabiegów fizykoterapeutycznych. Chrząstka w człowieku nie odrasta, w ogóle w człowieku niewiele rzeczy odrasta, niewiele rzeczy potrafi się regenerować. U dorosłego człowieka tylko wątroba posiada pewne właściwości, bo nawet skóra nasza goi się przez tworzenie blizny, a nie przez odtworzenie prawdziwej skóry.
Niestety nie jesteśmy jak jaszczurka, jak nam się obetnie nogę, to ona nie odrasta. Tak niestety też się zachowują wszystkie inne nasze tkanki. Myślę, że nie to jest głównym problemem, głównym problemem jest to, że jeżeli przychodzi pacjent, nawet ludzie w czasie spotkania ze sobą rozmawiają co kogo boli, to automatycznie gdzieś w rozmowach wychodzi “mnie boli kolano, bo mam chondromalację”, “mnie boli staw skokowy, bo mam chondromalację”, “będę się leczyć na chondromalację”, “kupuję leki na chondromalację”. Gdy zaczyna się bardziej rozmawiać z tą osobą, to się okazuje, że tak naprawdę rozpoznanie nigdy nie zostało postawione.
Żeby mówić, że ktoś ma chondromalację trzeba mieć dowód na to, albo zobaczyć to w czasie operacji, albo mieć rezonans magnetyczny, w ostateczności zdjęcie rentgenowskie, na którym zaawansowane, pośrednio można powiedzieć, skoro już jest deformacja kostna, to chrząstki na pewno tam nie ma. Chrząstka nie ma unerwienia bólowego, uszkodzenia chrząstki same z siebie nie bolą.
T: Dopiero kość.
U: Tak, dopiero jakby była dziura do kości, to się nazywają powierzchnie całujące się, gdzie po jednej i po drugiej stronie dotykających się do siebie powierzchni stawowych są dziury i zaczyna trzeć kość o kość, bo kość ma dużo unerwienia bólowego. Zakładanie od razu, że skoro mnie coś boli, to ja mam na pewno chondromalację i zakładanie leczenia tego w ten czy w inny sposób jest zupełnie szalone. Trzeba rzeczy robić w odpowiedniej kolejności, czyli najpierw postawić diagnozę, a potem zastanawiać się co z tym zrobić. Odwracanie tego prowadzi do rozczarowań, bo ludzie wydają pieniądze, kupują różne suplementy, przyjmują je i to nie przechodzi.
T: Ulu, powiedz proszę jakie jest postępowanie wtedy, kiedy mamy zdiagnozowaną chondromalację czy w ogóle uszkodzenie chrząstki, co wtedy robimy z tym stawem, czy my go usztywniamy, jak postępowanie wygląda?
U: Wszystko zależy od tego jak mocno jest uszkodzona ta chrząstka. Jeżeli to są uszkodzenia pierwszego, drugiego stopnia, czyli poniżej połowy grubości chrząstki, to nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Dobrze jest sobie odpowiedzieć na pytanie dlaczego w tym konkretnym miejscu, w kolanie, w stawie skokowym, jaki to staw by nie był, ta chrząstka zaczyna się wycierać. Czy to wynika z wieku pacjenta? Zazwyczaj nie, więc zazwyczaj wynika z czegoś.
Jeżeli to np. by było w stawie rzepkowo-udowym, czyli boli przód kolana, boli gdy się chodzi po schodach, zwłaszcza w dół, boli gdy się długo siedzi w bezruchu, gdy się długo prowadzi samochód, jest objaw kinomana, że siedzimy w kinie długo, to zastanówmy się, skoro to jest staw rzepkowo-udowy, to może mamy taką budowę kolana, że rzepka nam się ustawia do boku, a może to jest po prostu tak, że prowadzimy niezdrowy tryb życia, co to znaczy? Chodzimy do pracy i chodzimy w niej po 12 godzin, po czym samochodem wracamy do domu, w którym znowu siedzimy i potem w domu siedzimy na kanapie.
T: Nie ma ruchu i odżywienia.
U: Jest takie powiedzenie, że życie to ruch i ruch to życie. Ruch potrzebny jest stawom, w tej chwili WHO zmieniła zalecenia dotyczące rekomendowanego poziomu aktywności fizycznej, bo wcześniej było, że 3 razy w tygodniu po 30 minut, a teraz jest, że godzinę dziennie, o średniej lub małej intensywności, chyba raz czy dwa razy w tygodniu wyższa intensywność. To jest potrzebne, można powiedzieć, że zdrowiej jest codziennie pójść do pracy na piechotę, niż raz w tygodniu w trupa pójść i ćwiczyć intensywnie, bo to jest prosta droga do problemów. Mamy się więcej ruszać, mamy zaparkować przystanek dalej, mamy przejść się na piechotę, mamy pójść z psem na spacer, mamy każdy moment, kiedy możemy się ruszać więcej, ruszać się więcej.
Wracając do stawu rzepkowo-udowego, może rozwiązaniem jest rehabilitacja, można wspomóc chrząstkę, np. podawać kwas hialuronowy do stawu, który troszeczkę w uproszczeniu mówiąc, działa jak smarowanie do stawu. Często pacjenci się spodziewają, że okej, to ja będę miał podany kwas hialuronowy do stawu i będę zdrowy – to tak nie działa. Kwas hialuronowy nie jest lekiem przeciwbólowym, nawet u dużej grupy pacjentów po zastrzyku z kwasu hialuronowego pogarsza się na 2-3 dni, to jest tylko wspomaganie. Nadal kwas hialuronowy nie wyeliminuje tego, że mamy złą biomechanikę, musimy popracować z fizjoterapeutą.
Może wpadliśmy na pomysł, że chodzimy na siłownię i nieprawidłowo robimy ćwiczenia, czasami wystarczy trochę inaczej zrotować nogę i już inaczej będziemy pracować. Rower, patrzę teraz i ten rower mi przychodzi do głowy, rower jest świetnym rodzajem aktywności, nawet ludzie z ciężkimi schorzeniami są w stanie jeździć na rowerze, ale jeżeli jeżdżą długo na rowerze i np. mają stopę skierowaną do środka, albo mają wpinane pedały i mają je źle ustawione, to przy odpowiedniej ilości powtórzeń to się zacznie odbijać czkawką.
T: Technika zależy od dawki jaką przyjmujemy. A propos dawki, wysłałem tobie badanie, nie wiem czy miałaś czas zerknąć, ciekawe badanie, tak mi się wydaje. Robiono je u ultramaratończyków, czyli takich osób, które biegają po kilkaset kilometrów, tam było nawet coś koło tysiąca.
U: 1100 chyba było.
T: Badanie pokazywało, że chrząstka nawet przy tak dużej intensywności na początku wykazuje charakter, że dochodzi do degeneracji chrząstki, odkształcenia, ale po pewnym czasie nawet w trakcie cały czas trwającego wysiłku potrafi się sama regenerować.
U: Tak, ona wraca do swojego wyjściowego stanu. Tu trzeba mieć dwa zastrzeżenia do tego badania, po pierwsze dotyczyło to młodych, zdrowych, bardzo wytrenowanych, trenujących niemalże zawodowo ludzi.
T: Czyli podejście z głową do treningu raczej.
U: Chodzi mi o to, że tak zachowuje się zdrowa chrząstka. Teraz byłam przy przygotowaniach do maratonu warszawskiego, gdzie kilka tysięcy ludzi będzie jutro biegło. Większość z tych ludzi to są amatorzy, a wielu z nich jest po 30, po 40, po 50 itd. Wielu z nich ma już istniejące problemy, niekoniecznie czują te problemy, one niekoniecznie muszą im na co dzień przeszkadzać, ale przy tak dużym obciążeniu jak 40 parę kilometrów chrząstka już może zachowywać się zupełnie inaczej.
To jest trochę tak, że mamy coś, co jest idealnie gładkie, twarde, ma bardzo niską ścieralność i bardzo niskie tarcie, ale jeżeli w tej strukturze, w chrząstce będą pęknięcia, będą nierówności, czasami to wygląda trochę jak meszek, to przy tej ilości powtórzeń może zacząć coś się dziać. Tak, badanie pokazuje, że zdrowa chrząstka bardzo dobrze znosi obciążenia. Są badania, które pokazują, że chrząstka jest trochę jak gąbka, ona pod wpływem obciążeń odkształca się, dzięki czemu też częściowo amortyzuje siłę, która przez staw jest przenoszona i potem wraca do wyjściowej wielkości. Są badania, które mówią w jakim czasie to się dzieje, w różnych stawach, w zależności od biomechaniki, to się dzieje w różnym czasie, więc z tego wynika częstotliwość wykonywania pewnych ćwiczeń czy ilość powtórzeń, ilość obciążeń.
To wszystko bardzo fajnie można prześledzić i sobie zaplanować, natomiast jeżeli ktoś już ma problem, to może to wyglądać inaczej. Dziś na maratonie rozmawiałam o regeneracji, moja obserwacja jest taka, że ludzie trenują bardzo profesjonalnie i to jest fantastyczne, ale oni nie odpoczywają. Nie dajemy chrząstce czasu, co ci ultramaratończycy mieli, żeby chrząstka powróciła do swojej wyjściowej grubości. Można powiedzieć tak, mamy coś co jest płaską warstwą, wskutek obciążeń to się nam zgniata, nie zdąży się odgnieść, mówiąc zupełnie kolokwialnie, a my dajemy dalsze obciążenia. Takie rzeczy nie będą się kończyły dobrze, bo jak chrząstka jest odkształcona i dostaje nowe obciążenia, to ona już nie ma jak się odkształcić bardziej. Będzie gorzej znosiła kolejne obciążenia, które się pojawią.
T: Tutaj podejście z głową przede wszystkim i dobranie tej dawki do swoich możliwości.
U: Myślę w ten sposób, ludzie kończą wyższe studia żeby być fizjoterapeutami, ludzie kończą wyższe studia zupełnie inne, żeby być trenerami przygotowania motorycznego. Kilka lat się tego uczą i ktoś, kto jest zaraz po studiach jeszcze ma dużo nauki przed sobą.
T: Musi nabrać doświadczenia.
U: Trzeba korzystać z rad profesjonalistów, to jest szalone sądzić, że sami będziemy wszystko wiedzieć. To tak jak zawodnicy wyczynowi mają swojego trenera, są owszem, zawodnicy jak Robert Korzeniowski, który potrafi sam sobie narzucić pewne rzeczy, ale on jest wyjątkowy i unikalny. Cała reszta jednak potrzebuje wiedzieć kiedy ma podkręcić śrubkę, kiedy trzeba odpocząć, kiedy trzeba odpuścić. Korzystajmy z porad specjalistów zwłaszcza jeżeli zaczynamy wchodzić na wyższe poziomy aktywności.
T: Zgadzam się z tobą całkowicie. Wracając, powiedziałaś o tym, że chrząstka ma możliwość trochę nasiąkania, pogrubiania przez co lepsze możliwości amortyzacyjne. To mi się skojarzyło od razu z rozgrzewką, podobno rozgrzewka ma dawać taki efekt, żeby przygotować chrząstkę do dalszych obciążeń już na wyższym obciążeniu.
U: Rozgrzewka działa na bardzo wielu poziomach, ona przygotowuje nasz układ oddechowy, układ krwionośny, zwiększa przepływ krwi przez mięśnie, dzięki czemu jak są rozgrzane – co jest trochę kolokwializmem – są bardziej elastyczne, będą mniej podatne na urazy. To samo dotyczy chrząstki, my wtedy rozprowadzamy płyn stawowy po tym stawie, chrząstka jest wszędzie odżywiona, przygotowana do wysiłku, który będzie. Rozgrzewka jest jednym z paru udowodnionych dobrze czynników, które redukują ryzyko urazu, przeciążenia, problemów.
T: Ulu, jeszcze miałem zapytać o jedną rzecz. Znalazłem na szybko rekomendacje, akurat dotyczyły zwyrodnień stawu, ale chrząstka tam też się z tym wiąże. Odnośnie niefarmakologicznych metod postępowania w przypadku zmian np. zwyrodnieniowych, czy takie niefarmakologiczne sposoby zalecasz, jak w ogóle do tego podchodzisz?
U: Co to znaczy niefarmakologiczne metody? To może być fizykoterapia. Ja nie mam nic przeciwko fizykoterapii, uważam, że ona jest dobra, uważam, że ona ma duży potencjał u niektórych pacjentów do zmniejszenia bólu, obrzęku, stanu zapalnego, więc potrafi doraźnie przynieść ulgę. Oczekiwanie jak czasami pacjenci mówią “byłem na rehabilitacji, miałem 15 laserów, 6 magnetroników i 13 ultradźwięków”, to na dłuższą metę nie pomoże, bo to tak naprawdę niewiele zmienia. My tylko doraźnie zmniejszamy stan zapalny, dlaczego zmniejszamy? Bo to jest zazwyczaj bezpośrednia przyczyna dolegliwości. Równie dobrze ibuprofen można wziąć i byłby podobny efekt, natomiast można z tego korzystać, tylko trzeba rozumieć jakie są możliwości.
Rzeczą, która jest niefarmakologiczna i która w mojej opinii, zwłaszcza w przypadku kończyn dolnych ma kluczowe znaczenie, to jest waga ciała. Jeżeli ktoś ma nadwagę, z resztą mechanicznie wydaje się dosyć logiczne, jeżeli mamy łożysko, staw, który nam się niszczy, zaciera, niedobrze działa, to im większe obciążenie przez staw będzie przechodziło, tym gorzej, tym szybciej się będzie niszczyło i tym bardziej będzie bolało. Redukcja masy ciała u pacjentów z nadwagą w mojej opinii jest często ważniejsza niż operacja, którą można zrobić.
Dosłownie 2 dni temu był u mnie pacjent, który w przeciwieństwie do większości moich pacjentów bardzo poważnie wziął tę rekomendację do serca, z panią dietetyk, to była głównie jej zasługa, schudł 10 kg. Nie ma żadnych dolegliwości, już nie mówię o tym, że jego poziom cholesterolu się poprawił, glukozy, ciśnienie jest lepsze itd. Chodzi bez bólu, chorobę jaką miał ma nadal, dokładnie taką samą, ale ona już tak nie przeszkadza. Ze wszystkich niefarmakologicznych rzeczy redukcja masy ciała u osób z nadwagą, powiedziałabym że jest kluczowa do tego, żeby zyskać trochę czasu. To nas nie wyleczy, ale być może ustąpią dolegliwości, być może spowolnimy przebieg choroby.
To jest często błędne koło, nabieramy masy ciała bo się nie możemy ruszać, nie możemy się ruszać, bo nas boli, ale jak jesteśmy ciężsi to uszkodzenia się będą robiły coraz większe i ból będzie się robił coraz większy. Czasami trzeba skorzystać z pomocy lekarza, farmakoterapii. Bardzo też zachęcam, jestem w ogóle wielkim zwolennikiem korzystania z porad specjalistów. Dietetyka to są oddzielne, dosyć trudne, złożone, skomplikowane studia. Ktoś wiele lat uczył się tylko o tym, skorzystajmy z tej porady. Inaczej to będzie sinusoida, będziemy łapać wagę, gubić, a to nie chodzi o to, żeby szybciej, tu chodzi o to, żeby skuteczniej i na trwałe. Co jeszcze? Różnego rodzaju tapingi pewnie masz na myśli, plastrowanie się.
T: Akurat w tych rekomendacjach była edukacja, właśnie żeby wytłumaczyć, między innymi robimy to w podcaście, żeby wytłumaczyć na czym rzecz polega, żeby ktoś zrozumiał co mu szkodzi, a co mu pomaga. Do tego były ćwiczenia i tam były ćwiczenia kardio, ćwiczenia siłowe, Tai Chi, co było pierwszy raz w rekomendacjach udowodnione, że to działa. To było najbardziej udowodnionych naukowo.
U: Teraz znowu, dlaczego? Dlatego, że jak się ruszamy, to chrząstka jest lepiej odżywiona.
T: Waga trochę inaczej będzie wyglądała.
U: Jak poprawimy, zrobimy typowy trening siłowy i zwiększymy ilość tkanki mięśniowej, to nasz podstawowy poziom metabolizmu się podniesie, dlatego między innymi mężczyźni są w trochę lepszej sytuacji niż kobiety, bo mężczyźni z definicji mają wyższą masę mięśniową, mają wyższy podstawowy metabolizm i będą mieli mniejszą tendencję do łapania wagi niż kobiety. Wtedy spalamy kalorie jak ćwiczymy, ale też na co dzień mamy podstawowy poziom metabolizmu wyższy, więc to też dobrze działa. Mamy lepszą stabilizację stawów, jeżeli mamy zaburzenia osi, które można skorygować przez lepszą stabilizację miednicy i tułowia ciała, to też to się poprawia.
T: Tam też były ćwiczenia nerwowo-mięśniowe, czyli chodzi o to, żeby czucie głębokie poprawić w stawach, bo to też wpływa na biomechanikę stawu i na odpowiednie ustawienie.
U: To jest coś, co w zasadzie każdy może robić w domu, dwa razy w tygodniu przez 15 minut, bo to też jest obliczone i udowodnione, wystarczy żeby mieć dobrą propriocepcję, czucie głębokie. Co to dla nas będzie oznaczało? To oznacza dla nas mniejsze ryzyko urazu, większość urazów, większość skręceń kolana, stawu skokowego, tego, że ktoś się przewróci wynika z tego, że nasza reakcja nerwowo-mięśniowa jest ułamek sekundy opóźniona i to powoduje, że się przewracamy albo się nie przewracamy.
Będziemy się pewniej czuć na nogach, będziemy lepiej chodzić, bardziej prawidłowo, a prawidłowe chodzenie, prawidłowy wzorzec ruchu, to jest równomierna dystrybucja obciążeń, więc nie ma żadnego miejsca, które jest bardziej obciążane, więc absolutnie tak. Ty tak wszystko robisz pod ten temat widzę.
T: Oczywiście, taki temat, ruch, ruch, ruch. Oprócz ruchu są też sytuacje, kiedy sam ruch już nie wystarczy i trzeba podjąć większe interwencje.
U: Wtedy wkraczam ja, cała na biało.
T: Dokładnie tak. Jakie są współczesne metody leczenia operacyjne chrząstki stawowej?
U: Wrócę do czegoś, co już powiedziałam wcześniej. W mojej opinii i opinii bardzo wielu naukowców najważniejsze jest wyeliminowanie przyczyny, która doprowadziła do uszkodzenia. To jest zasadnicza rzecz tego leczenia, czyli np. jeżeli ktoś ma chorą chrząstkę po wewnętrznej stronie kolana, w przedziale przyśrodkowym, dlatego że nie ma tam łąkotki, to jeżeli my byśmy tylko chcieli naprawić mu chrząstkę, niezależnie od tego jaką technikę weźmiemy czarodziejską, hodowane chondrocyty na membranach, komórki macierzyste, cuda wianki, to jak my nie zastąpimy łąkotki czymś, przeszczepem łąkotki, nie zrobimy osteotomii, nie wyprostujemy kości, nie przeniesiemy obciążenia na zdrowszą część, to nasze działania będą skazane na niepowodzenie.
W drugą stronę, jeżeli my tylko zrobimy osteotomię, przeszczep łąkotki i nie naprawimy chrząstki, to efekt też będzie dobry. Potężna jest siła w tym. Jeżeli nam się zniszczyła chrząstka dlatego, że mamy niestabilność rzepki, to prócz naprawienia tej chrząstki musimy ustabilizować rzepkę itd. Zawsze trzeba myśleć o przyczynie. Jakie są metody? Metody zaczynają się od bardzo prostych, jedna z bardziej popularnych i która od kilkudziesięciu lat jest stosowana u pacjentów, to są mikrozłamania.
Polega to na tym, że robi się malutkie dziurki do szpiku kostnego, ze szpiku kostnego wylewa się szpik kostny i między innymi też komórki ogólnie macierzyste. W ubytku tworzy się coś w rodzaju tkanki chrzęstno podobnej. To jest wyrób czekoladopodobny, ale chodzi o to, że jest tam coś, że kość jest oddzielona od środowiska stawowego. Jest to ważne dlatego, że jeżeli kość jest na wierzchu i płyn stawowy jest w stanie w kość wchodzić, kość ma strukturę jak pumeks, płyn stawowy wchodzi do środka i powoduje obrzęki, a kość jest nierozciągliwa, więc rośnie ciśnienie w przestrzeni, która się nie potrafi rozszerzyć, tam są zakończenia nerwowe i to zaczyna boleć.
Te metody dalej można stopniować, czyli naszywane są różnego rodzaju membrany, różne firmy produkują membrany, mają mieć budowę trójwymiarową, żeby komórki mogły się rozłożyć. Można pobierać komórki, wysyłać do laboratorium i je namnażać, łączyć te wszystkie techniki, czyli też na membranach. Są w tej chwili takie techniki, że komórki są pobierane od pacjenta i w ciągu kolejnego pół godziny gdy trwa operacja i chirurg zajmuje się czymś innym zespół izoluje komórki, więc wtedy wiemy dokładnie co tam wszczepiamy.
Metody są różne, są zwolennicy takiego podejścia, innego podejścia. Ja jestem najbardziej zwolennikiem tego, żeby wyeliminować tą przyczynę, która do tego doprowadza, bo widzę, że pacjenci u których ja niekoniecznie używam bardzo zaawansowanych czy drogich technologii, jeżeli ja zrozumiem tą pierwotną przyczynę i ją wyeliminuję, skoryguję, to pacjenci funkcjonują bardzo dobrze. Być może rzecz jest w tym, że innej jakości tkanka powstaje, to są zwykłe mikrozłamania, więc faktycznie wyrób czekoladopodobny. Gdy już implantujemy komórki, pozwalamy im się osadzić na trójwymiarowych membranach, to jakościowo to będzie lepsze, więc starczy na dłużej, takie jest założenie.
T: Jeszcze nie ma chrząstki, która by zastąpiła, nie da się wydrukować, bo przecież są drukarki takie biologiczne.
U: Nie, niestety tego nie potrafimy. Chrząstka ma bardzo skomplikowaną budowę i wbrew pozorom, bo bardzo się dużo mówi o terapiach komórkowych, przeszczepie chondrocytów, komórek chrzęstnych, komórek macierzystych, wbrew pozorom w chrząstce komórek tak dużo nie ma. Naokoło komórek jest coś w rodzaju tkanki szklistej i to ona daje mechaniczną wytrzymałość. Staramy się to jak najbardziej odtworzyć, ale to nadal nie jest jeszcze to.
T: Technologia nie dogania człowieka, biologii człowieka.
U: My trochę stawiamy coraz większe wyzwania, pamiętam jak zaczynałam pracować blisko 24 lata temu, to osoba 50 letnia jak miała zniszczony staw była kwalifikowana do protezy, teraz przychodzą pacjenci 75 letni i mówią, że ich boli jak dużo jeżdżą na nartach, mają zupełnie inne oczekiwania, to się bardzo zmieniło. Granica trochę dzięki medycynie, opiece zdrowotnej, dobrobycie bardzo się przesuwa, w związku z czym definicja kto jest osobą starszą, kto nie jest osobą starszą też się zmieniła, a my trochę do 40 jesteśmy stworzeni, a już potem trochę trzeba nas serwisować.
Myślę, że to fajnie, że coś potrafimy zrobić, natomiast chyba klucz jest w tym, tak jak powiedziałam na początku, zazwyczaj chrząstka niszczy się z jakiegoś powodu, więc wyłapmy tych pacjentów, wtedy gdy powód się pojawia, gdy urywamy krzyżowe, gdy mamy niestabilny staw skokowy, gdy mamy krzywo wygojone złamanie, gdy mamy urwaną łąkotkę, leczmy to skutecznie zanim dojdzie do uszkodzeń chrząstki, bo nic tak dobrego jak własna chrząstka na dzień dzisiejszy medycyna nie stworzyła.
T: Trzeba im wcześniej, tym lepiej zadziałać.
U: Chyba też o tym mówiłam zeszłym razem, więc będę się pewnie powtarzać, ale ból jest naszym sprzymierzeńcem. Ból daje nam sygnał, że coś się dzieje. Człowiek jest jedynym stworzeniem na kuli ziemskiej, który świadomo to ignoruje.
T: Albo łyknie coś, żeby nie bolało.
U: Po co jest ból? Ból jest po to, żebyśmy się zatrzymali, zmniejszyli aktywność, pozwolili organizmowi na tyle, na ile organizm da radę sobie z tym poradzić, a nie żeby koniecznie za wszelką cenę zabijać ból, zabijać stan zapalny. Stan zapalny jest pierwszą fazą gojenia. Eliminowanie go do zera z punktu widzenia organizmu i długofalowego punktu po prostu nie jest dobre.
T: Wszystko prawda, żeby jeszcze każdy tak rozsądnie do tego podchodził. Pewnie wiele osób ci zadaje to pytanie – czy jest suplementacja, która pomaga formie chrząstki?
U: Tak, jest wiele suplementów, większość z nich opiera się na różnego rodzaju związkach z siarczanem chondroityny, ale nie tylko. Są duże badania, które pokazują, że pacjenci, którzy regularnie przyjmują te substancje czują się lepiej. Błędem jest zakładanie, że ktoś miał dziurę w chrząstce i po takiej suplementacji dziura zniknie, albo chrząstka się zregeneruje, to się nie wydarzy, co nie znaczy, że te suplementy są złe.
Kwasy hialuronowe, kolejny rodzaj suplementacji, tylko bardziej inwazyjny, bo to się w zastrzyku podaje do stawu, można podawać prewencyjnie, kiedy jest zdrowa chrząstka, tylko trzeba mieć realistyczne oczekiwania co do tego, co te rzeczy mogą. Często pacjenci, którzy mają chorą chrząstkę i cierpią z powodu nawracających wysięków w stawach, mają wielokrotnie robione punkcje. To jest działanie, które przyniesie doraźną ulgę, dlatego że boli to, że rośnie ciśnienie w czymś, co dalej nie może się rozciągnąć. Jak przyczyny, która do tego doprowadziła nie wyeliminujemy, łatwiej się leczy jak się wie, co się leczy.
T: Czytałem, że suplementacja i tego typu metody są lepsze kiedy chrząstka jest jeszcze w miarę dobrej formie.
U: Najlepiej się leczy zdrowych ludzi, to jest idealna sytuacja. Myślę, że to jest dobre wspomaganie, myślę że pacjenci subiektywnie i to dużo pacjentów to mówi, czuje się lepiej, natomiast nic nam nie odrośnie, problem nie zniknie do końca i będzie pewna grupa pacjentów, którzy nie odczują tego efektu. Czasami to jest kwestia tego a nie innego preparatu, preparaty mają różne substancje pomocnicze, różnie się wchłaniają itd.
Kiedy ludzie się tym interesują? Kiedy ich już boli. Pytanie jest takie, czy my na pewno wiemy co tych ludzi boli. Czy może boleć chondromalacja 2, 3 stopnia, czyli taka nie do kości? Pośrednio może, czyli sama chrząstka nas nie będzie bolała, ale przez to, że są tam różne nierówności, czasami pływają fragmenty chrząstki, to powoduje zapalenie błony maziowej, co albo powoduje ból sam w sobie, albo błona maziowa będzie produkowała więcej płynu i ból będzie wynikał z tego, że staw nam spuchnie. Po raz setny to powiem, trzeba zrozumieć skąd ból wynika.
T: Na koniec zostawiłem – czy słyszałaś, czy znasz mity dotyczące chrząstki?
U: Chyba większość z nich już poruszyliśmy.
T: Tak na koniec jako podsumowanie możemy.
U: Skoro mnie boli kolano, to mam chondromalację, to jeden z mitów. Chrząstka mi odrośnie jak wezmę siarczan chondroityny albo jak będę miał kwas hialuronowy do stawu, w ogóle chrząstka odrasta, że się zregeneruje, to niestety tak nie działa. Chrząstka się odkształca i może wrócić do swojego pierwotnego stanu.
T: Ja mam szczególny związany z ruchem, ludzie czasami mają przeświadczenie, że jak mają zwyrodnienia kolan, to nie powinni biegać, nie powinni trenować siłowo, a rekomendacje właśnie pokazują, że w odwrotnym kierunku powinno być, tylko ważna jest dawka.
U: Problem wynika z tego, że często ruch powoduje u pacjentów dolegliwości, więc to też trzeba zrobić z głową. Bieganie wbrew powszechnemu sądzeniu jest w mojej opinii najbardziej skomplikowaną i najbardziej wymagającą formą ruchu. Rower absolutnie nie, rower prawie każdy da radę.
T: Rower to jest forma treningu w odciążeniu, tak samo jak pływanie.
U: Trzeba znaleźć taką formę ruchu, która dla tego pacjenta, w tym wieku, z tymi uszkodzeniami będzie dobra. Absolutnie ten ruch jest ważny, nawet żeby masę ciała kontrolować lepiej, jak się nie ruszamy to bardzo trudno utrzymać masę ciała.
T: To jest taka powszechna zasada, że można wykonywać aktywność, która nie niesie za sobą dolegliwości ruchowych. Jeżeli nie boli, to znaczy że tą formę można robić.
U: Zazwyczaj organizm da nam znać jak coś będzie nie tak. Chodzi o to, żeby nie ignorować tych sygnałów.
T: To jest recepta na ruch, także ja się tak czepiam.
U: Staram się wpasować w formułę.
T: Chodzi mi o to, że jak powiedziałaś, nasze ciało po 40 roku życia trzeba serwisować. Ja jestem zdania, że ten ruch, odżywianie, dbanie o naszą psychikę, to pozwala na to, żeby ten serwis zaczął się znacznie później niż ta 40.
U: Myślę, że też czasami jest tak, że jak jesteśmy młodsi, to się więcej ruszamy. Potem przychodzą obowiązki, rodzina, praca i jest mniej ruchu, potem nagle przychodzą wspaniałe 40 urodziny, ludzie chcą się wziąć za siebie i zaczynają się brać za siebie skokowo, w ich głowie oni wciąż są 20 latkami, tu się wiele nie zmieniło, a zmieniło się wiele. Zazwyczaj jesteśmy ciężsi, zazwyczaj znacznie mniej się ruszaliśmy, nawet elastyczność naszych tkanek gwałtownie spada.
T: Starzeją nam się tkanki niestety.
U: Z wiekiem nie jest lepiej, niestety. Trzeba ten powrót do aktywności – to super, że ludzie mają taki odruch, tylko niech to nie będzie od razu “przebiegnę ultramaraton, żeby sobie coś udowodnić”, bo karmimy swoje ego, a nie naszą chrząstkę stawową. Zaczynajmy stopniowo, myślę, że postawienie sobie celu jak maraton, ultramaraton nie jest złe, chociaż mieliśmy jak zaczęliśmy dyskusję, czy to jest na pewno super zdrowe, ale jeżeli to jest coś, co nas motywuje do tego, żeby regularnie, systematycznie się ruszać, jeżeli mamy fajny cel, to jest dobre.
Problem bierze się z tego – znów wracamy do ego – że często to się robi bardzo kompetycyjne. W literaturze angielskojęzycznej to jest white collar, białe kołnierzyki, to są faceci, managerowie wysokiego szczebla, bardzo ambitni ludzie, ludzie którzy są przyzwyczajeni do tego, że stawiają sobie trudne cele i są w stanie je zrealizować. Oni biegają 4 maratony przez pół roku i potem wracają, pękają kości, są złamania zmęczeniowe, kupa problemów z tego się bierze. Trenujmy mądrze, ale też odpoczywajmy mądrze, po to żeby dać naszej chrząstce chwilę wytchnienia, żeby ona mogła się przygotować do dalszych obciążeń.
T: Ulu, dziękuję ci bardzo za masę praktycznych informacji i porad, po to żeby serwis był jak najpóźniej. Przypominam jeszcze, z Ulą mieliśmy spotkanie w 76 odcinku podcastu, do którego też odsyłam. Tam było o stawach kolanowych, także można do tego wrócić. Dziękuję ci bardzo za rozmowę.
U: Dziękuję bardzo za zaproszenie.
T: Do zobaczenia.
Ul: Do zobaczenia.