Treść całej rozmowy:

T – Tomasz Chomiuk

A – Ania Ścibisz

T: Cześć, witam was na kolejnym odcinku podcastu Recepta na Ruch. Dzisiaj moim gościem jest dr n. med. Ania Ścibisz.

 

A: Cześć, dzień dobry.

 

T: Kardiolog, bariatra od roku, z tego co już wiem.

 

A: Tak jest.

 

T: Gdzie pracujesz Aniu?

 

A: Pracuję w prywatnym szpitalu Medicover, w klinice leczenia otyłości, w Klinice Medycyny Wellness. Tam rozwijam bariatryczną bazę pacjentów i swoje umiejętności bariatryczne.

 

T: Ładnie się nazywa, Klinika Wellness.

 

A: Klinika Medycyny Wellness. Zajmujemy się przeglądami stanu zdrowia, szeroko pojętą profilaktyką, czyli coś, co powinno być podstawowym podejściem.

 

T: Tego chyba nam trochę brakuje w systemie opieki zdrowotnej.

 

A: Zdecydowanie nam tego brakuje, zwłaszcza teraz w czasie pandemii dość mocno zostały ograniczone możliwości badań prewencyjnych. Zdarza się, że wykrywamy np. chorobę nowotworową w takim stadium, gdzie jeszcze możliwe jest wyleczenie jej w najmniej inwazyjny sposób, to jest mocno satysfakcjonujące w tej pracy.

 

T: Dzisiaj porozmawiamy o otyłości, o tym, o czym się ostatnio dość intensywnie zajmujesz. Czy w Polsce mamy problem z otyłością?

 

A: W Polsce mamy ogromny problem z otyłością. To można sobie również poobserwować wychodząc na ulicę w Polsce, wychodząc na plażę w Polsce i jadąc do kraju np. mojego ukochanego – Włochy, gdzie pacjentów otyłych jest znacznie mniej. Śródziemnomorski styl życia szeroko pojęty wpływa na to, że pacjentów z otyłością mniej widać na ulicach.

 

T: W Skandynawii chyba jeszcze mniej widać.

 

A: W Polsce ponad 50% pacjentów ma otyłość lub nadwagę. O otyłości, o której mówimy opierając się na wskaźniku masy ciała BMI powyżej 30. Problem niestety narasta, widzę to też w gabinecie. Ilość pacjentów zwiększa się dramatycznie.

 

T: Do tej pory mieliśmy wyobrażenie, że raczej Stany Zjednoczone były takim miejscem, najbardziej rozwinięty region świata i tam to też pokazuje, że im bardziej kraje rozwinięte, łatwiejszy dostęp do pożywienia, do wygody różnego rodzaju, to tych osób otyłych jest więcej. Dlaczego otyłość szkodzi zdrowiu?

 

A: Ustalono, że około 200 chorób może być spowodowanych samym faktem otyłości. Jakbyśmy przejrzeli całego człowieka od góry do dołu, począwszy od zwiększenia ryzyka udarów mózgu, poprzez moje kardiologiczne kwestie, czyli zawał serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyce, choroby stawów, mogłabym tutaj bardzo długo wymieniać te choroby, które wiążą się z otyłością. My to wiemy również dlatego, że np. lecząc pacjenta z otyłości nagle wyrównuje się mu cukrzyca albo czasami nawet całkowicie znika, poprawiają się wartości ciśnienia tętniczego, więc to faktycznie ma znaczenie.

 

T: A jakie są przyczyny otyłości?

 

A: Najwięcej przyczyn otyłości, to jest otyłość, która wynika z nadmiernej podaży energii. To nie jest do końca tak, jak pacjenci chcieliby sobie wytłumaczyć, że to jest kwestia hormonalna, tzw. grubych kości, nie do końca jest coś takiego jak grube kości. Ma tutaj również znaczenie genetyka, ale jak się obserwuje pacjentów i porozmawia z nimi w kontekście tego czy rodzice i dziadkowie byli otyli, to tutaj raczej wychodzą wzorce żywieniowe które były wdrażane pacjentowi od maleńkości.

 

T: Babcia pilnowała, żeby dziecko było na pewno najedzone.

 

A: Dokładnie, albo babcia, która miała w pamięci to, że w czasie wojny tego jedzenia nie było, przekłada to “wnusiu zjedz, bo nie wiadomo czy nie zabraknie w przyszłości” albo wyrażanie uczuć miłości rodzicielskiej czy miłości dziadkowej, babcinej poprzez podawanie jedzenia. Dla babci ten wnuczek, wnuczka zwykle wyglądają ciągle za szczupło. Jest też coś takiego, że pulchne dziecko kojarzy się ze zdrowym dzieckiem, co jest błędnym założeniem.

 

T: Chyba teraz już tak nie do końca jest.

 

A: Tak, natomiast kiedyś tak było, że pulchny dzieciak = zdrowy, dobrze odżywiony. Dobrze to wyglądało również jak sąsiedzi pochylali się nad wózkiem i mówili że pulchniutki, dobrze wygląda, znaczy że zdrowy, dobrze go karmią, nie zaniedbują. Za tym szły różne teorie, które nie do końca miały poparcie.

 

T: Powiedziałaś jedno z określeń – pulchne. Dużo ostatnio słyszę, chociaż nie jestem specjalistą w tym temacie, ale słyszę określenie ciałopozytywność, trend do tego, żeby akceptować samego siebie. Jaka jest granica pomiędzy samoakceptacją a akceptacją otyłości, która powoduje konsekwencje zdrowotne?

 

A: To jest rzeczywiście dość duży problem. Ostatnio kilka tygodni temu było na ten temat spotkanie w senacie, w którym miałam zaszczyt uczestniczyć. Rozmawialiśmy o fatfobi, o ciałopozytywności. Bardzo ważne jest to, żeby akceptować siebie i kochać siebie takim, jakim się jest. To brzmi dość górnolotnie, ale zdarza mi się widzieć pacjentki, które trafiają do gabinetu i zaczynają rozmowę od tego, że nienawidzą swojego ciała, że nie mogą patrzeć na to jak wyglądają, mówią o sobie w trzeciej osobie, jak o czymś, co jest obrzydliwe. Tego się bardzo źle słucha.

Akceptacja akceptacją, ale z drugiej strony nigdy nie powiem, że otyłość jest czymś zdrowym. Z punktu widzenia medycznego, bo ja na takim punkcie się skupiam widząc przed sobą pacjenta i wiedząc ile chorób idzie za otyłością, nie mogę powiedzieć, że otyłość jest zdrowa. Chciałabym, żeby dość jasno wybrzmiała ta różnica między tym, co czasami zdarza się, że widzimy w mediach społecznościowych, ja bym też tego nie nazwała promocją otyłości, jeśli kobieta, która jest otyła wrzuca swoje zdjęcie do sieci, no nie, chyba nie nazwałabym tego promocją otyłości, bardziej promocją akceptacji tego stylu życia. Nie zmienia to faktu, że widzę przed sobą osobę, która jest chora na otyłość.

 

T: Akceptacja stylu życia, to właśnie ten styl życia, jaki on ma wpływ na to, czy będziemy mieli otyłość czy będziemy zdrowi? Wspomniałaś, że zrzucana jest wina na choroby, grube kości czy cokolwiek innego, co tak naprawdę daje medycyna stylu życia?

 

A: Główne filary medycyny stylu życia mają duże znaczenie w leczeniu otyłości bądź w zapobieganiu otyłości, czyli aktywność fizyczna i odżywianie. Specjalnie do pacjentów nie mówię ‘dieta’, unikam tego słowa, bo dieta się wszystkim kojarzy z czymś co mamy odtąd dotąd, 3 miesiące diety, przechodzę na dietę a potem z tej diety wychodzę i jem normalnie. To powinno być nowym stylem życia, zawsze mówię pacjentom, że pewne nawyki ze starego stylu życia, gdzie jadło się nieograniczone ilości pewnych pokarmów trzeba pożegnać.

Nie lubię podejścia “wszystko albo nic”, oczywiście to nie jest tak, że pacjent nie zje nigdy w życiu pizzy, czekolady albo nie wypije alkoholu. Wszystko jest dla ludzi, tylko w odpowiednich ilościach, w małych ilościach, jeśli chodzi o produkty, które wymieniłam. Do tego aktywność fizyczna, która bardzo mocno w pandemii niestety podupadła. Słyszę to, że większość osób w momencie kiedy została zamknięta w domach w czasie lockdownu przestała nawet wykonywać te podstawowe czynności jak spacer do pracy, poruszanie się w pracy, wejście po schodach. Mam pacjentów, którzy – co mi się osobiście nie mieści w głowie – robią po 400 kroków dziennie. Ja robiąca około 10 000 przy mojej normalnej aktywności codziennej, dla mnie to jest szokujące.

 

T: To nawet po domu można zrobić dużo więcej, chodząc do toalety i z powrotem.

 

A: Oczywiście, a to jest kanapa, biurko, łazienka, kuchnia, lodówka i tyle.

 

T:  A tu jeszcze do tego dochodzi, że jak już te 400 kroków dziennie się robi, to nie wychodzi się po zakupy raczej, tylko te zakupy się zamawia. Tak samo raczej nie przygotowuje się jedzenia, tylko się je zamawia.

 

A: Dokładnie. To też wynika z tego, że niektórym wydaje się, że gotowanie to jest strata czasu, że przygotowywanie zdrowych posiłków jest pracochłonne i wymaga dużego nakładu energii, dużych pieniędzy. Naprawdę wcale tak nie jest. Zdrowa dieta, to jest dieta prosta, to co Polskie Towarzystwo Medycyny Stylu Życia promuje cały czas na swoich mediach społecznościowych czy na konferencjach, to są proste produkty o dobrej wartości odżywczej, w prosty sposób przygotowane, to nie jest skomplikowane, ale czasami prościej jest zamówić pizzę.

 

T: Trochę jest w tym lenistwa. Oszczędzamy mocno energię, niektórzy aż za mocno.

 

A: Tak jest. Jakimś wyjściem dla pacjenta, który jest zdeterminowany, są diety pudełkowe, przynajmniej na jakiś czas. Czasami mówię pacjentom, żeby spróbować przez miesiąc jak ten nowy styl życia będzie wyglądał, żeby się z tym łagodnie spróbować zaprzyjaźnić. Jak proszę o konsultację dietetyczną, każdego pacjenta wysyłam na konsultację dietetyczną, sama nie jestem dietetykiem, nie mam takich umiejętności, żeby jadłospisy układać, w związku z tym mówię pacjentom o konsultacji dietetycznej, odpowiadają: a ja wiem wszystko o zdrowym żywieniu.

 

T: Doświadczenie mają przeważnie duże te osoby.

 

A: Zwykle mają duże doświadczenie, ale to się totalnie nie przekłada na praktykę i na życie. Wiele osób od razu mówi, że nie będzie sobie gotować. Myślę, że jakbyś rozmawiał z dietetykiem, to przyzna rację, że to są pacjenci, którzy mówią, że nie mają czasu przygotowywać posiłków, nie będą stali w kuchni, pracują itd. Te wymówki się pojawiają, ale zawsze jest sposób na to, żeby zacząć się inaczej żywić.

 

T: Słucham, że dużo rozmawiasz z pacjentami na temat żywienia, aktywności fizycznej. Czy to wynika z działki, którą się teraz zajmujesz, czyli bariatrii? Jesteś lekarzem kardiologiem, czy z innym pacjentami też o tym rozmawiasz? Rzadko się słyszy o tym, że ten temat jest poruszany na wizytach, które często dotyczą “poważniejszych” problemów.

 

A: Od pewnego czasu, od kiedy zaczęłam się angażować i poznawać medycynę stylu życia zaczęłam każdego pacjenta o to pytać. Każdego pacjenta, który trafia do mnie do gabinetu na pierwszą wizytę pytam o aktywność, nałogi, sen, styl życia i żywienie. Mam pogląd na tego pacjenta i dzięki temu jestem w stanie ocenić czy np. wdrażając zmiany w tym zakresie jestem w stanie wpłynąć na jego chorobę kardiologiczną, jak chociażby na nadciśnienie tętnicze, o którym już wspominałam.

U pacjenta, u którego wdrożymy aktywność fizyczną, który zredukuje masę ciała, mamy szansę nawet odstawić leki na nadciśnienie. Czasami dla niektórych pacjentów to jest fajna motywacja, bo jak młody pacjent słyszy, że może będzie mógł odstawić leki, to kto by nie chciał, więc czasami to pacjentów motywuje i biorą się za siebie. 2-3 miesiące później widzę pacjenta w gabinecie, mierzę mu ciśnienie, jest okej, możemy leki odstawić.

 

T: Cieszę się, że taki temat z pacjentami poruszasz, natomiast ja też się zastanawiam nad jedną rzeczą. Też daję rekomendację swoim pacjentom i osobom, którym doradzam profilaktycznie. Wiemy co powinniśmy rekomendować, ale czy to później się przekłada na życie pacjentów? Czy oni rzeczywiście słuchają naszych rad? Jakie jest twoje doświadczenie w tym zakresie? Mówi się o compliance, czy te zalecenia, które podajemy są wdrażane w życie?

 

A: Bardzo różnie z tym bywa, to zależy od pacjenta, jego motywacji, zdeterminowania, od tego w jakim stanie zdrowia aktualnie się znajduje. Bywa tak, że pacjenci czasem porzucają zalecenia, ale część osób sobie też troszkę inaczej wyobraża aktywność fizyczną. Hasło aktywność fizyczna kojarzy im się z tym, że muszą zapisać się na siłownię, że muszą założyć dres, wyjść pobiegać, podczas gdy ja im mówię “okej, ale można np. zwiększyć liczbę kroków w ciągu dnia, proszę sobie kupić krokomierz i zobaczyć ile pan kroków robi”. Jeśli ktoś ma smartwatcha, to proszę żeby pokazał odczyty na smartwatchu albo na komórce, tutaj robił pan 3 tysiące kroków, a w niedzielę 500 kroków, co takiego się wydarzyło w niedzielę? Mógł Pan iść na spacer.

Mówię pacjentom o tym jak ważna jest spontaniczna aktywność fizyczna. Wiele osób nie zdaje sobie sprawy z tego, jakie to jest fajne. W drobnych rzeczach, w tym, że wejdziemy po schodach zamiast jechać windą, albo podejdziemy do współpracownika zamiast wysyłać mu maila można sobie troszkę tej aktywności nadrobić. To są drobne kroki, które ostatecznie wpływają na NEAT.

 

T: Może się tego trochę uzbierać. Nagrałem też odcinek o NEAT, rzeczywiście niektóre osoby mogą dużo więcej mieć wydatku energetycznego jak się zsumuje NEAT w ciągu całego dnia, niż wtedy kiedy pójdą na godzinny trening. O tym też trzeba pamiętać, to że zrobimy godzinny trening, pójdziemy pobiegać czy pomaszerować – super, że to zrobimy, to bardzo dobrze – ale to nie zrekompensuje np. 8 godzinnego siedzenia, czy 10 godzinnego siedzenia na kanapie, bo też ruch musi być pomiędzy, żeby efekt końcowy całego dnia czy tygodnia dawał nam odpowiednie rezultaty.

 

A: Dlatego mówię pacjentom, że to jest suma drobnych rzeczy. Oni są bardzo zdziwieni najczęściej, pytają czy to w ogóle ma znaczenie. Tak, bo nawet jest takie hasło, że siedzenie to nowe palenie, siedzący tryb życia, który większość z nas ma, ja w pracy też głównie siedzę, ale staram się po pracy to kompensować. Rzeczywiście to jest tak, że jak pacjent zacznie się więcej ruszać, nagle okazuje się, że czuje się lepiej, funkcjonuje lepiej, spala więcej kalorii, waga idzie w dół, to działa.

 

T: Mamy liczne badania, które mówią o tym, że im więcej kroków wykonujemy, tym bardziej zmniejszamy ryzyko wystąpienia określonych chorób i dłużej też żyjemy. Jest też taki parametr, mamy przedwczesną śmierć, gdybyśmy mieli mniej siedzenia, to uchronilibyśmy się przed wieloma chorobami i żylibyśmy dłużej. Przechodzimy do tematu bariatrii, bardzo mnie to interesuje, niedawno się tym tematem zainteresowałem publikując, szukając informacji na temat profilaktyki pierwotnej czy wtórnej, choroby otyłościowej. Temat bariatrii od kiedy funkcjonuje w Polsce?

 

A: W Polsce jest od kilkunastu lat, pamiętam że jak byłam na studiach to już zdarzyło mi się obserwować operacje bariatryczne, czyli już jakieś 15 lat temu to funkcjonowało. Bariatria głównie się opierała na leczeniu chirurgicznym, na chirurgicznej terapii otyłości. Większość lekarzy bariatrów to są chirurdzy, którzy kwalifikują do zabiegu zmniejszania żołądka, wszczepienia balonu żołądkowego, to są najpopularniejsze zabiegi.

Teraz bariatria rozszerza się o lekarzy jak ja, czyli o osobę, która ma specjalizację kliniczną, interna, kardiologię, endokrynologię i do tego certyfikat specjalisty bariatrii. Bariatria nie jest jeszcze specjalizacją, być może w przyszłości będzie, bo to jest szeroka dziedzina, zaczyna się coraz bardziej rozszerzać. W chwili obecnej w Polsce wygląda to tak, że żeby zostać certyfikowanym bariatrą trzeba przejść cykl szkoleń, można je zrobić online i uzyskać certyfikat Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Trzeba się też dokształcać, bez tego nie będzie się na bieżąco z nowymi wytycznymi, trendami, lekami itd. Jest to dość młoda dziedzina, ale mam wrażenie, że bariatrów będzie coraz więcej potrzeba.

 

T: Na pewno, statystyki tak pokazują. Jakie jest twoje zadanie? Nie jesteś chirurgiem, czym się zajmujesz?

 

A: Do mnie trafia pacjent na początkowym etapie. Na pierwszą konsultację pacjent, który chce być leczony bariatrycznie przychodzi właśnie do mnie. Ja z pacjentem rozmawiam, zbieram wywiad na temat jego stylu życia, na temat jego chorób, obciążeń, chcę wiedzieć wszystko na pierwszej wizycie. Sięgamy również do przeszłości, czyli sięgamy do kwestii żywienia w okresie młodości.

 

T: Czyli długi wywiad.

 

A: Tak, to jest długa wizyta i rozmawiamy o tym, jak pacjent się odżywiał w czasie dzieciństwa, jak w młodości, kiedy nastąpił moment, że otyłość zaczęła być dużym problemem. Potrzebuję też zawsze wiedzieć ile pacjent maksymalnie ważył, zawsze wypytuje o to czy pacjent ma za sobą już jakieś próby odchudzania, zwykle tak. Ogromna większość pacjentów już czegoś próbowała, pytam jakie były tego efekty. Badam pacjenta, mierzę, ważę, obliczam BMI. Zawsze podkreślam, że BMI nie jest idealne, wiemy o tym, że to nie jest idealny parametr, ale na tym się aktualnie opieramy.

Zawsze każdego pacjenta wysyłam do dietetyka, tak jak już mówiłam, w związku z tym dietetyk wykonuje pomiar składu ciała i na tej podstawie ja się wolę opierać, ale na pierwszej wizycie, żeby mieć ogólne pojęcie o wadze pacjenta, to BMI. Obwód pasa w kardiologii jest nawet nieco ważniejszy niż BMI, bo również nam mówi o otyłości brzusznej, trzewnej, która będzie wiązała się z licznymi powikłaniami, również kardiologicznymi. Dla mnie jest super istotne, żeby pacjent na początku wykonał szereg badań laboratoryjnych, gdzie badamy poza podstawowymi parametrami morfologia, biochemia, glukozę, insulinę, lipidogram, żeby ocenić profil cholesterolu pacjenta, hormony tarczycy, prolaktynę, USG jamy brzusznej, żeby zobaczyć stłuszczenie narządów wewnętrznych.

Jak już mam przebadanego pacjenta, to wtedy mogę zaproponować mu leczenie. Na początek zwykle jest to leczenie farmakologiczne, są już takie możliwości, żeby takiego pacjenta leczyć farmakologicznie.

 

T: Tak, nawet jest nowy lek, ale nie będziemy o nim wspominać. Zalecasz takie interwencje medycyny stylu życia?

 

A: Tak, zawsze na początek ja też ustalam co ten pacjent robi. Czasami są pacjenci, którzy próbują aktywności fizycznej, sposobu żywienia, ale czasami jest tak, że żywienie jest bardzo restrykcyjnym ograniczeniem kalorii, a wiemy, że to nie przyniesie sukcesów długoterminowych. Jeśli chodzi o aktywność fizyczną, często wysyłam pacjentów do fizjoterapeuty aby ustalić prawidłowy sposób postępowania jeśli chodzi o ruch, bo zdarza się, że pacjenci zaczynają np. biegać, to jest coś, co wydaje się najpopularniejsze, wszyscy biegają, to ja też będę biegać. Ty o tym dobrze wiesz, jak zacznie biegać pacjent, który ma BMI 40…

 

T: To szybko może skończyć biegać.

 

A: To jego stawy będą w dramatycznej kondycji.

 

T: Jednak zadam ci to pytanie. Czy dajesz receptę na ruch?

 

A: Oczywiście.

 

T: Jak ona wygląda?

 

A: Dostosowuję ją indywidualnie do pacjenta. Pytam zawsze pacjenta co lubi robić, bo wtedy uważam, że to ma szansę powodzenia i ten pacjent będzie faktycznie robił tą aktywność. Wybieram to, co lubi robić.

 

T: A jak mówi, że nic nie lubi?

 

A: To wtedy szukamy możliwości. Bez aktywności się to nie uda. Pacjenci zwabieni czasem wizją leczenia farmakologicznego, bo ktoś znajomy dostał i pięknie chudnie, trafia do gabinetu i mówi że chce receptę, ale nie na ruch, tylko na lek, bo to jest proste. Jest czasami przekonanie, że wystarczy lek, a ja będę żył tak jak do tej pory, będę jeść to co jadłem do tej pory, siedzieć na kanapie zamiast się ruszać. Szybko wyprowadzam z błędu, mówię też o tym, że stosowanie leczenia to jest tylko pomost, my je w końcu odstawimy, a w tym czasie pacjent ma nauczyć się nowego stylu życia, czyli ruszać się.

Jak ktoś bardzo nie lubi się ruszać to wysyłam go na spacery, każę mu po prostu chodzić, to wystarczy na początek. Zdarza się, że jak zaczyna czuć się lepiej bo chudnie, to wtedy łatwiej mu jest wykonywać tą aktywność. Czasami to, że nie lubi nic robić wynika z tego, że szybko się męczy i ma kiepską wydolność.

 

T: Łatwo się można zniechęcić, jak na początku da się za dużą dawkę ruchu.

 

A: Tak, stopniowo. Jak widzę, że pacjent pokazuje mi zegarek, na którym jest 400 kroków to mu mówię “dobrze, bardzo bym chciała żeby przez 2 tygodnie robiła pani po tysiąc kroków dziennie”. Jeśli pacjent to akceptuje, przychodzi, faktycznie robił tysiąc kroków, to zwiększamy tą ilość. Gdybym każdemu powiedziała “wytyczne mówią tak i tak, proszę godzinę aktywności fizycznej” i tyle, to nie ma szansy powodzenia najmniejszej. Jeśli ustalamy sobie 2 tysiące kroków, 4 tysiące, pacjent wie, że mój próg będzie się zwiększał, że będę mu zwiększać aktywność fizyczną, to też stara się do tego podejść dość uczciwie.

 

T: Może teraz o rekomendacjach porozmawiamy? Są rekomendacje dotyczące osób, które mają problem z otyłością. Rekomendacje mówią nam, że mamy 2 rodzaje wysiłku.

 

A: Tak, mamy wysiłek cardio i aktywność siłową.

 

T: Pamiętam, bo jeszcze niedawno pisałem o tym, 30 minut wysiłku wytrzymałościowego i to 5 dni w tygodniu minimum, może być też mała zmiana, bo można wprowadzić trening interwałowy, który może być krótszy, a daje podobny efekt, ale też musi być 5 razy w tygodniu. Mamy jeszcze wysiłek siłowy 2 razy w tygodniu.

 

A: Tak, to jest idealna recepta, ale u części pacjentów da się do tego poziomu dotrzeć po pewnym czasie. Są pacjenci, którzy są bardzo zdeterminowani, ale jeśli bym włączyła im taką ilość wysiłku fizycznego, to taki pacjent szybko by stał się pacjentem twoim.

 

T: Moim, albo w ogóle przestałby do nas chodzić.

 

A: Albo stwierdziłby, że skoro ma powikłania, to lepiej zamówi pizzę i posiedzi przy serialu.

 

T: Do tych rekomendacji dążymy, dla jednego pacjenta to będą 3 miesiące, aby do nich dojść, dla innego rok. Kwalifikujesz pacjenta do operacji?

 

A: Wstępnie wykonuje badania przed zabiegiem operacyjnym, oceniam pacjenta kardiologicznie, czy się kwalifikuje i wysyłam go do chirurgów, którzy ostatecznie kwalifikują i decydują o metodzie zabiegu.

 

T: W wielu miejscach w Polsce robi się takie operacje?

 

A: Jest tych ośrodków kilkanaście, możliwa jest też operacja refundowana. Czas oczekiwania jest pewnie nieco dłuższy, ale tych ośrodków powstaje nieco więcej, zajmującą się chirurgią otyłości lub czasami się to nazywa chirurgią metaboliczną. Tak jak już wspominaliśmy, takich pacjentów jest coraz więcej i faktycznie zapotrzebowanie jest.

 

T: Jacy pacjenci są kierowani przez ciebie na operację? To, że masz interwencję związaną z medycyną stylu życia, czyli żywienie, aktywność fizyczna, też pewnie psycholog ma tu duże znaczenie.

 

A: Tak, koniecznie psycholog.

 

T: Który pacjent jest do działania, a który wiadomo, że idzie w kierunku operacji? Czy operacja jest od razu, czy musi być poprzedzona czymś innym?

 

A: Pacjent, który ma BMI powyżej 40 albo BMI niższe, ale do tego ma nadciśnienie tętnicze i cukrzycę, które są bardzo źle kontrolowane już się kwalifikują do zabiegu operacyjnego. Zwykle takim pacjentom od razu mówię, że możemy spróbować leczenia farmakologicznego, bo również wytyczne rekomendują, żeby początkowo spróbować pacjenta wdrożyć na leczenie farmakologiczne. Zanim mu wykonamy wszystkie badania, zakwalifikujemy, to już będzie ta redukcja masy ciała następowała.

Kolejna sprawa jest taka, że chirurdzy przed zabiegiem operacyjnym chcieliby aby redukcja masy ciała wynosiła około 8-10% aktualnej masy ciała, poprawia to warunki operacyjne, zmniejsza ryzyko zabiegowe, ryzyko znieczulenia pacjenta. W momencie, kiedy pacjent przekroczy próg gabinetu już zaczynamy, również w tym celu, żeby pacjent czuł, że jest w tym, dostaje zalecenia, dostaje badania, potem leki. Próg BMI 40, czyli otyłość olbrzymia wynika również z tego, że udowodniono, że pacjentom jest bardzo trudno schudnąć, jeśli mają takie BMI metodami klasycznymi, czyli dieta, aktywność fizyczna. Tacy pacjenci największe korzyści czerpią z leczenia operacyjnego.

 

T: Są różne rodzaje operacji, jak wygląda życie po operacji? Jakie są zalecenia dla takiego pacjenta po operacji?

 

A: Taki pacjent, który ma zmniejszony żołądek do około 200 ml uśredniając…

 

T: A jakie żołądki mogą mieć wielkości?

 

A: Ponad litr. To pytanie do chirurgów bariatrów, bo oni widzą te żołądki. 200 ml to jest malutko, to jest pół butelki małej wody. W związku z tym, że tak małą objętość możemy przyjąć po operacji bariatrycznej, to taki pacjent przez pierwszy etap po zabiegu jest żywiony dietą płynną. Oczywiście trzeba uzupełniać witaminy, bo nie wszystko się będzie dobrze wchłaniało, trzeba uzupełniać białko, aby nie tracić tkanki mięśniowej. Chodzi nam o to, aby pacjent schudł z tkanki tłuszczowej, ale nie tracił mięśni, żeby nie był potem pacjentem wyniszczonym.

Stosuje około 6-7 tygodni taką dietę, następnie powoli zaczyna się wdrażać dietę z pokarmami stałymi, ale cały czas w malutkich ilościach. Posiłki muszą być częstsze, ale małe. Szczegół, który dla pacjentów jest dość interesujący, że nie można popijać posiłków bezpośrednio, tylko dopiero mniej więcej pół godziny po, bo to wszystko się nie zmieści w żołądku. Pacjenci czasami latem skarżą się, że nie mogą ugasić pragnienia biorąc butelkę wody i pijąc do oporu, bo się nie da, nie mieści się ta woda. To są małe rzeczy, które pacjent musi wiedzieć, bo musi potem z tym żyć do końca życia.

 

T: To nie jest tak, że kolejna operacja?

 

A: Da się i są tacy pacjenci.

 

T: Zastanawiam się, to że się zmniejszy żołądek, można go potem znowu powiększyć.

 

A: Można, niestety. Dlatego tak ważna jest kwalifikacja psychologa. Jeśli widzimy, że jest większy problem, np. problem z emocjami, problem z jedzeniem, zaburzona relacja z jedzeniem, to sama operacja nie poprawi tego. Tutaj czasami potrzebna jest psychoterapia, czasami potrzebne jest nawet leczenie farmakologiczne, zlecone przez psychiatrę. Są zespoły chorobowe jak np. zespół kompulsywnego jedzenia, które najpierw trzeba wyleczyć, a dopiero potem zająć się leczeniem otyłości.

 

T: Potrzebny jest nowy styl życia, o którym tak ładnie opowiadałaś. Jak wygląda aktywność fizyczna osoby, która jest po operacji? Kiedy można rozpocząć? Powiem szczerze, w środowisku, który zajmuje się otyłością poruszaliśmy te tematy i tak do końca nie wiadomo było jakie są zalecenia. Przejrzałem dosyć sporo literatury światowej, znalazłem trochę protokołów gotowych, one się od siebie bardzo różnią, jeśli chodzi o postępowanie pooperacyjne dotyczące aktywności fizycznej. Czy coś takiego zalecasz, czy raczej kierujesz do fizjoterapeutów, którzy z takimi pacjentami już pracują?

 

A: Kieruję do fizjoterapeutów. Bariatria funkcjonuje w zespole tylko i wyłącznie, ja nie jestem w stanie wszystkim zająć i nie mam do tego kompetencji. Zwykle do mnie pacjent trafia w tym momencie, żeby uzyskać zielone światło na jakąkolwiek aktywność fizyczną. To jest bardzo indywidualne.

 

T: Kiedy się pozwala? To chirurg o tym decyduje czy ty?

 

A: Czasami chirurg, czasami ja, zależy do kogo pacjent najpierw trafi. Konsultacja chirurgiczna po zabiegu jest szybciej, pacjent przychodzi na zdjęcie szwów 10 dni po zabiegu i już czasami pyta chirurga, chirurg mówi żeby np. po dwóch miesiącach zacząć ćwiczyć. Nie będzie to dotyczyło oczywiście ćwiczeń mięśni brzucha, choć zabiegi są wykonywane metodą laparoskopową, więc te cięcia są małe. Pacjent jest dość szybko uruchamiany, my w ośrodku gdzie pracuję, takiego pacjenta na drugi dzień po zabiegu często wypuszczamy do domu.

Maksymalna hospitalizacja to jest często 5 dni, więc to jest króciutko, wydawałoby się po takiej dużej operacji. To dlatego, że zabieg jest przeprowadzany metodą laparoskopową, 4 małe cięcia, pacjent następnego dnia jest w stanie normalnie się poruszać, wstać z łóżka, iść do toalety itd. Ćwiczenia kardio można zacząć już 1,5 miesiąca po operacji, może spacery nawet miesiąc po operacji.

 

T: Nawet wcześniejsze terminy widziałem, ale to pewnie zależy od ośrodka, jakie ma doświadczenie, to się wszystko na to składa. Widziałem, że oczywiście bardzo stopniowo dawka jest zwiększana, to jest jedna rzecz. Jeśli chodzi o trening siłowy, bo on też jest zalecany, też znalazłem protokoły, w których są zalecane ćwiczenia siłowe na górną część ciała czyli na kończyny górne, na kończyny dolne, ale też na tułów. Nie jest od razu duży opór czy duży ciężar, który trzeba pokonać, tylko to też jest robione stopniowo. Najpierw dochodzi się do 60% maksymalnego oporu, wzrastające do 75%.

Są już takie fajnie rozpisane protokoły, gdzie można to pacjentom zalecać, oferować i pokazywać, że można, bo aktywność fizyczna jest bardzo ważna po to, aby utrzymać efekt tej operacji. Nie tylko aktywność fizyczna, ale ona odgrywa dużą rolę.

 

A: Tak, jest ogromnie ważna rola. Pacjentowi to trzeba od razu powiedzieć, żeby to nie było tak, że operacja jest remedium na wszystko, operujemy i pacjent jest zwolniony z innych zadań, że jest zoperowany i teraz będzie chudł. Chodzi też o to, aby podtrzymać organizm w dobrej kondycji, żeby zmniejszyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, żeby masa nie wracała, żeby organizm był sprawny. Często pacjenta po operacji bariatrycznej czeka jeszcze jeden zabieg, zabieg usunięcia nadmiaru skóry. Jak wyobrazimy sobie pacjenta z BMI 60-70, a takich też mam, to po redukcji masy ciała o 100 kg, to tej tkanki podskórnej, skóry wiszącej zostaje całkiem sporo i pacjent jeszcze musi być potem poddany kolejnemu zabiegowi redukcji skóry.

 

T: Czyli operacja plastyczna. Później obwisły brzuch, skóra też przeszkadza w aktywności fizycznej i w ogóle w funkcjonowaniu.

 

A: Ona też swoje waży. Do tej docelowej wagi odpadnie waga fałdu skórnego. Takie operacje też się robi i też są na NFZ, jeśli jest to pacjent, który był operowany na NFZ, to spokojnie można go na NFZ zoperować. Jest to operacja refundowana.

 

T: Aniu, na pewno nie wyczerpaliśmy tematu, ale to też nie chodzi o to, żeby całkowicie go wyczerpać. Chciałem się jeszcze ciebie spytać jakie formy aktywności ty lubisz i stosujesz u siebie.

 

A: Przede wszystkim bieganie, bo bieganie to jest moja wielka pasja. Czasami mówię to swoim pacjentom, ważyłam kiedyś 20 kg więcej i dzięki aktywności fizycznej te kilogramy udało mi się zrzucić, dzięki regularnej aktywności fizycznej.

 

T: Uważasz, że to był głównie ruch, czy dieta również?

 

A: Głównie uważam, że ruch. Może wtedy moim celem nie była redukcja masy ciała, ale chciałam się regularnie ruszać. Jak się zaczęłam regularnie ruszać to nagle magicznie w ciągu roku 20 kg zginęło. To naprawdę nie było moją pierwotną intencją, chciałam zacząć coś robić.

 

T: Nowy styl życia chciałaś zacząć.

 

A: Nowy styl życia, dokładnie. To było na moim stażu podyplomowym, więc już specjalizację kardiologa zaczęłam w stylu fit.

 

T: U wielu kardiologów zauważam ten styl fit. Nie wiem, czy to jest taka specjalizacja, czy na tej specjalizacji wam dodatkowo dokładają?

 

A: To jest tak, że chyba wiemy, że to jest super ważne. Jestem zdania, że jeśli do czegoś namawiam pacjentów, to powinnam być żywą reklamą tego. Jest takie ładne angielskie powiedzenie “practice what you preach”, ja to bardzo lubię i jestem wyznawczynią tego, że skoro komuś zalecam aktywność, to też powinnam być aktywna. Gdybym po wizycie, po przyjęciu pacjentów szła sobie zapalić pod przychodnię, to by było mało wiarygodne.

 

T: Z piwkiem w ręku.

 

A: No nie. Jeśli już, to czerwone wino polecam, bo dla serca jest bardzo zdrowe.

 

T: Ale też w ilościach ograniczonych.

 

A: Oczywiście, 150 ml co najwyżej.

 

T: Czyli świecisz przykładem? Myślisz, że to pomaga żeby pacjentów przekonać?

 

A: Staram się. Myślę, że tak. Jeśli pacjent zaczyna mnie obserwować na instagramie i widzi moje zdjęcie z maratonu, to może pomyśli “hej, ona faktycznie ćwiczy, to nie jest tylko gadanie”. Mam taką cichą nadzieję, że jeśli to chociaż jednego pacjenta z grona moich pacjentów zmotywuje do aktywności, to będę bardzo szczęśliwa.

 

T: Rozmawialiśmy o rekomendacjach, ja może nawet coś dodatkowo o tym napiszę, niekoniecznie w podcaście, ale na pewno będą powstawały publikacje na temat aktywności fizycznej przed i po operacji bariatrycznej. O rekomendacjach mówiliśmy, wiemy jakie są wytyczne, a jaka jest twoja recepta na ruch? Taka do zapamiętania na koniec.

 

A: Moja recepta na ruch jest ogólna: rób cokolwiek. Rób, to co lubisz i rusz się każdego dnia chociaż odrobinę. Jeśli to jest spacer, to super. Czasami pacjentom się wydaje, że nie ma sensu iść na 15 minutowy spacer, ubierać się, wychodzić, wracać, bez sensu. Właśnie jest sens. Cokolwiek jest lepsze niż nic, jeśli chodzi o ruch.

 

T: Tu się całkowicie zgadzam. Aniu dziękuję ci bardzo za rozmowę.

 

A: Bardzo dziękuję również.

 

T: Zapraszam wszystkich do słuchania, oglądania Recepty na Ruch. Przypominam, że kolejne odcinki pojawiają się zawsze w środę o 12:00. Dziękuję i do zobaczenia.