W tym odcinku wspólnie z Kamilem Górą porozmawiamy o tym jaki ruch może być pomocny w leczeniu bólu pleców.

Kamil Góra – fizjoterapeuta i trener medyczny. Absolwent warszawskiej Akademii Wychowania Fizycznego. Certyfikowany terapeuta IAOM i tłumacz kursów PNF, IAOM i wielu innych. Pracuje również w Physitrack, platformie do przepisywania programów ćwiczeń. W pracy z pacjentem opiera się na modelu biopsychospołecznym, starając się być przewodnikiem i pokazać osobie, z którą pracuje jak samodzielnie radzić sobie z dolegliwościami.

Z Kamilem rozmawiamy między innymi o:

✅ bólu ostrym i przewlekłym

✅ tym kogo najczęściej bolą plecy

✅ jakie mogą być przyczyny problemu

✅ najnowszym podejściu do bólu kręgosłupa

✅ technice dźwigania jeśli ma się problem z kręgosłupem

✅ tym czy terapie bierne (masaż, terapia manualna) są skuteczne

✅ rodzajach ruchu, które są najbardziej wskazane

✅ pracy zdalnej z pacjentem i aplikacjach, które w tym pomagają

Treść całej rozmowy:

T – Tomasz Chomiuk

K – Kamil Góra

T: Cześć, witam was w kolejnym odcinku podcastu Recepta na Ruch. Dzisiaj moim gościem jest Kamil Góra, fizjoterapeuta w Fizjoklinice. Kamil, co robisz w Fizjoklinice? Czym się zajmujesz?

 

K: Jestem fizjoterapeutą, to jest zawsze pierwsze. Oprócz tego jestem trenerem medycznym, certyfikowanym terapeutą manualnym metody IAOM, oprócz tego jestem tłumaczem kursów specjalistycznych z zakresu fizjoterapii. Pracuję też w Physitrack, to jest platforma, która pozwala na przypisywanie programów ćwiczeń naszym pacjentom.

 

T: Przy okazji tłumaczenia kursów miałeś okazję się też dużo nauczyć, przerobiłeś te kursy.

 

K: Tak, przerobiłem po kilka razy PNF, IAOM, każdy z modułów który tam jest, więc to zawsze jest fajne doświadczenie, spojrzeć jeszcze z innej perspektywy czy drugi raz przejść to samo.

 

T: Dzisiaj porozmawiamy o bólach kręgosłupa, o specyfice bólów, o tym czy mamy do czynienia z bólem ostrym, przewlekłym i jak sobie z tym radzić, oczywiście z nakierowaniem, żeby dać receptę na ruch. Jakie formy ruchu będą się sprawdzały przy różnego rodzaju problemach. Jakbyście chcieli zadać pytania, to w komentarzach będziemy starali się odpowiadać po zamieszczeniu tego odcinka. Kamil powiedz mi, z jakimi bólami najczęściej przychodzą do ciebie pacjenci?

 

K: Moją główną specjalizacją są bóle pleców, najwięcej jest osób z bólem ostrym, ale mam też sporo pacjentów z bólem przewlekłym, to są dwie najczęstsze grupy ludzi, którzy do mnie przychodzą. Mniejszą specjalizacją jest kolano, tym się głównie zajmuję, najczęściej rehabilitacją po rekonstrukcji ACL albo jeszcze rekonstrukcja bez rekonstrukcji, czyli rehabilitacja, wzmocnienie, stabilizacja kolan bez rekonstrukcji.

 

T: Kolano zostawmy sobie na inny raz, natomiast ból kręgosłupa – do nas przychodzą osoby, które głównie mają problem z bólem. Nie do końca wszyscy wiedzą jak to jest, kiedy mają do czynienia z bólem ostrym, kiedy z przewlekłym, że te problemy często też nawracają, jak to jest?

 

K: Najczęściej porównuję ból pleców do kataru, jak spojrzymy na statystyki ogólnoświatowe, co najmniej 80% świata, całego społeczeństwa przynajmniej raz w życiu będzie miało ból pleców, z tego 40-60% osób będzie miało przynajmniej raz w roku ból pleców. Jest to duża grupa ludzi, którzy mają regularnie lub mniej, ale jednak ból pleców. Każdy ma swój specyficzny ból pleców, takiego kumpla od lat, którego kojarzy.

 

T: Potrafi dokładnie określić jaki to jest ból, charakter bólu.

 

K: Albo kiedy się go spodziewać, jaka aktywność go powoduje, czy jaka pora roku. Zbliżamy się do jesieni, do okresu bardziej depresyjnego, wtedy ewidentnie nasz nastrój spada, aktywność fizyczna spada bo przestajemy biegać, jeździć na rowerze, ruszać się na co dzień.

 

T: Nie wszyscy.

 

K: Tak, nie wszyscy, ja też nie przestaję.

 

T: Ja nawet wolę jak są jakieś niedogodności.

 

K: Uwielbiam bieganie w deszczu. Wtedy jest taki okres kiedy trochę więcej pracy się zaczyna, wchodzi rok szkolny, więc to też dodatkowy stres. To wszystko ma swoje znaczenie, sumuje się do tego, że na jesieni, pod koniec roku mamy więcej dolegliwości niż w trakcie wakacji.

 

T: Wtedy trudniej się dostać do fizjoterapeuty.

 

K: Tak, kolejki zaczynają się tworzyć około września, października, to jest zauważalne. Statystyki są jakie są.

 

T: Jak popatrzymy na zwolnienia lekarskie, ewidentnie ten ból pleców jest dość wysoko wypozycjonowany.

 

K: Tak, to też jest prawda. Bóle pleców są jak katar, czyli są, musimy je zaakceptować, one się pojawią w pewnym momencie naszego życia, wcześniej lub później. Mam całkiem ciekawe badanie w głowie, gdzie zbierano dane z SOR w Stanach, gdzie było ponad 2,5 miliona pacjentów śledzonych przez rok. Zauważono, że najwięcej pacjentów było między 25 a 35 rokiem życia, później zaczyna to spadać do 50, następnie jest trochę spokoju, a potem po 65-70 zaczyna znowu rosnąć, zaczyna być więcej pacjentów. Teorii jest całe mnóstwo, wydaje mi się, że ten ból pleców zaczyna się dosyć wcześnie.

Wiemy też, że 60% nastolatków ma bóle pleców, brzucha i szyi, to są 3 najczęściej występujące bóle w grupie nastolatków. Od 11 roku życia mamy więcej danych, wiemy, że to rośnie, że jest coraz więcej dzieciaków, które mają ból pleców. Mam teorię swoją własną, że ten ból pleców rośnie do pewnego momentu i zaczyna się stopniowo stabilizować, poznajemy swoje ciało mając 40-45 lat, już na tyle przeżyliśmy, że wiemy kiedy co się będzie działo, znamy swój ból, znamy swoje ciało i jesteśmy w stanie zacząć działać profilaktycznie, przeżyliśmy tyle, że mamy własne doświadczenia. Dlatego ta krzywa się trochę wypłaszcza.

 

T: Ciekawy jestem jak to jest między 25 a 35, wtedy właściwie idziemy do pracy, to jest ten moment i pewnie też dużo więcej pojawia się obciążeń i psychicznych i fizycznych, czy tej pracy statycznej której mamy teraz tak dużo. Można sobie takie hipotezy różne tworzyć.

 

K: Tak, to są dokładnie te, które ja też mam w głowie. Jesteśmy na studiach, to dużo się ruszamy, raczej chodzimy po imprezach, dużo się dzieje.

 

T: Tańczymy dużo.

 

K: Na pewno, taniec też jest świetnym pomysłem. Później idziemy do pracy, dużo więcej stresu psychicznego, dużo gorsza dieta z reguły, siedzimy 8 godzin.

 

T: I siedzenie.

 

K: To jest ten trzeci punkt, zostawiam go na trzeci, bo lubię przewrotnie na to patrzeć. Siedzenie jest złe, wiemy o tym, że może nie sama pozycja jest zła, tylko jest to zmniejszenie aktywności fizycznej, więc to jest klucz. Mamy te 25 lat, zaczynamy pracować, jesteśmy w rozwoju kariery, mamy ciśnienie, robimy nadgodziny, dużo pracujemy. Zbliża się 35, zaczyna się stabilizować i wtedy też zaczynamy sobie radzić, mamy też trochę więcej pieniędzy bo zarobiliśmy, zaczynamy dbać o siebie i o własne zdrowie.

 

T: Fajnie by było, żeby tak to wyglądało.

 

K: Nie mówię, że od razu jesteśmy milionerami, ale jednak student ma trochę mniej możliwości finansowych, a później im dłużej pracujemy, to mamy możliwość skorzystania z pomocy fizjoterapeuty, psychologa, dietetyka itd. To też są istotne rzeczy.

 

T: Większa świadomość i dbanie o siebie na pewno. Wracając do pytania, kiedy jest ostry ból a kiedy przewlekły?

 

K: Ostry ból pleców jest od dnia pierwszego kiedy się pojawił, do około 3 miesięcy. 12 tygodni to jest opisywany złoty standard. Najczęściej jak spojrzymy w literaturze, bóle pleców powinny się zmniejszać do 6 tygodni. 6 tygodni, półtora miesiąca, czyli dużo czasu, to jest okres kiedy ból pleców powinien się sam poprawiać. Jeżeli jest trochę gorzej, trwa to do 12 tygodni, wtedy z reguły fizjoterapia wchodzi w grę. Najczęściej nowi pacjenci po miesiącu, półtora trafiają do mnie po pomoc. Do 12 tygodni jest ostry, po 12 tygodniach mówimy o bólu przewlekłym.

 

T: Dużo osób czeka aż samo minie, nie mija i wtedy do nas przychodzą.

 

K: Taki jest standard. Wielu fizjoterapeutów zawsze mówiło “trzeba było przyjść od razu dzień po, jak się zaczęło” – tak, jest to też dobre rozwiązanie, po pomoc czy przewodnik, fizjoterapeuta może być przewodnikiem w trakcie bólu, na pewno nam pomoże, ale też jeśli ból nie jest na tyle przeszkadzający, to możemy chwilę poczekać, nic się nie powinno stać.

 

T: Słowo klucz, przewodnik. Co powinniśmy robić, kiedy boli nas kręgosłup? Wiele osób ma w głowie pozycję krzesełkową, odciążyć, nic nie robić. Fizjoterapeuta może być przewodnikiem, powinniśmy wiedzieć, edukować siebie i pacjentów, co rzeczywiście działa i jak powinniśmy postępować. Po to możemy pójść do fizjoterapeuty, żeby się dowiedzieć co nam może pomóc, a co niekoniecznie. Można ułożyć postępowanie, które spowoduje, że lepiej sobie poradzimy z bólem, jak to postępowanie wygląda? Na czym powinniśmy się skupić, chciałbym żebyś powiedział trochę o terapiach biernych, aktywności, o odpoczynku, o wszystkich elementach, sen, dieta.

 

K: Wszystko jest ważne, dokładnie tak. Do schematu bólu najlepszą analogią dla mnie jest przelewający się kubek. Na co dzień mam pewne stresory, które są płynem, który wlewamy do kubka – jest to dieta, stres zwykły, codzienny, za dużo albo za mało aktywności.

 

T: Dawka jest ważna.

 

K: I sen, to są elementy, które na co dzień wlewamy. W pewnym momencie dochodzi do przelania kubka, nasze ciało, które jest tym kubkiem już nie jest w stanie znieść i poradzić sobie, zregenerować się z tych wszystkich elementów, które zarzuciliśmy sobie wcześniej. Kropelka, która przelewa czarę goryczy, to najczęściej jest skręcenie się, kichnięcie, podniesienie czegoś, ziewnięcie (miałem taki przypadek, ból pleców zaczął się przy ziewaniu). Ostatnia rzecz, która powoduje ból czasami jest trywialna, zupełnie nieistotna, a wszyscy ją najbardziej zapamiętują.

 

T: To się zgadza, wiedzą w którym momencie doszło do problemu, a nie patrzą wstecz, jak sobie na to zapracowali.

 

K: To jest standard, nikt nie patrzy na całą historię. Jeżeli chodzi o dane, to ten moment rozpoczęcia bólu, ten ruch czy aktywność wywołująca ból wcale nie jest tak często związana z treningiem siłowym, z podnoszeniem ciężkich rzeczy, to jest około 3,5% całości. Większość, ponad 50% to są sytuacje, których ludzie nie są w stanie zidentyfikować, np. obudzili się rano i zaczęło ich boleć. Tych sytuacji jest najwięcej, dużo jest związanych z bieganiem, rowerem, każda aktywność może być ostatnią kropelką, nie ma co winić nikogo ani niczego konkretnie.

 

T: I co dalej? Przyczyna, ktoś rozpoznał albo nie rozpoznał, np. dwa tygodnie już chodzi z bólem. Przychodzi i jak wygląda twój przewodnik? W czym doradzasz pacjentom?

 

K: Staram się we wszystkim, ale głównie skupiam się na aktywności fizycznej. Zawsze staram się wspomnieć o tym kubku, bo to uruchamia proces myślowy. Jak wspominam o czynnikach, to wtedy osoba z którą pracuję mówi ‘a, okej, w sumie faktycznie ostatnio mniej śpię’.

 

T: Albo w pracy jest stresująca sytuacja.

 

K: Uświadamia sobie, że musi popracować nad innymi rzeczami, nie tylko nad aktywnością fizyczną i nad samym bólem, ale co może później profilaktycznie robić, aby zapobiec nawrotowi. To jest zawsze pierwsza rzecz, o której wspominam. Jeśli chodzi o przewodniczenie, to staram się znaleźć wspólny język, znaleźć tą aktywność fizyczną, która danej osobie najbardziej by odpowiadała. Jeżeli ktoś woli pływać, to niech pływa. Jeśli ktoś woli jeździć na rowerze, biegać albo robić trening siłowy, to super, od tego zaczynamy, od znalezienia wspólnego celu, do jakiej aktywności fizycznej chce wrócić. To też jest motywujące, pozwala na zbudowanie całego procesu, bo wiemy do czego dążymy, ja i osoba z którą pracuję.

 

T: Przedwczoraj miałem taką sytuację, pacjentka zgłosiła się z takim bólem, akurat ta aktywność, która nasiliła czy wywołała problem to było bieganie z karabinkiem, rekonstrukcja bitwy była. Powiedziała, że to zawsze jej sprawiało frajdę, że to jest świetne, ale że przez kręgosłup pewnie nie będzie już mogła tego robić.

Często jest tak z pacjentami, mówią, że coś robili ale już do tego nie wrócą, muszą zrezygnować ze swoich hobby czy marzeń przez kręgosłup. Zawsze staram się wytłumaczyć, że to wcale nie jest tak, jak najbardziej można to robić, tylko trzeba się odpowiednio do tego przygotować, bo to mogło być przegięcie, jak ktoś kilka miesięcy albo rok nic nie robi i nagle wraca do aktywności, która jest intensywna, a on nie jest do niej przygotowany, to nie ma się co dziwić. Po prostu się do tego trzeba przygotować i można to robić dalej. To też jest element przewodnika, często przychodzą pacjenci, bo specjalista im powiedział, że tego nie mogą robić. Jakie ty masz doświadczenia?

 

K: To jest bardzo częste. W tym tygodniu też miałem nowego pacjenta, który mówi, że wszystkiego mu zabronili. Był u kilku specjalistów i nie mógł biegać, pływać, jeździć na rowerze, właściwie to najlepiej nic nie robić, leżeć i pachnieć. To jest klucz tego przewodnika, powinniśmy iść w kierunku pozytywnym, co możesz robić i co jesteś w stanie zrobić, a w ogóle zapomnieć o mówieniu ludziom negatywnych rzeczy, że tego nie wolno, że to zepsuje kręgosłup, że coś się złamie, dyski powypadają i wystrzelą na ścianę w trakcie ćwiczeń. To są rzeczy, które są związane z nocebo, czyli z negatywnym wpływem interakcji specjalista-pacjent, to jest duża rzecz, która przeszkadza w naszej pracy na co dzień.

Możemy postawić podstawową diagnozę, że to jest dysk czy mięsień, to jest istotne, bo pacjent zawsze chce wiedzieć, co w kręgosłupie się zadziało. Wytłumaczenie musimy zawsze dać, ale obok tego musimy ustalić cel, drugą diagnozę funkcjonalną, ale bardziej w kierunku nie tego co jest nie tak, tylko w kierunku co chcemy osiągnąć.

 

T: To jest też bardzo ważny element. Kiedyś miałem na egzaminie ze specjalizacji z angielskiego badanie, musiałem je przeanalizować, egzaminatorka zadawała potem pytania. Badanie dotyczyło tego, że jeden pacjent z bólem był przez pewien okres w ośrodku, zajmowali się nim fizjoterapeuci i miał tłumaczone jaki ma problem, mocne skupienie się na tym problemie, nie było żadnych efektów. Poszedł w drugie miejsce, dosyć szybko nastąpiła poprawa przez to, że tam nie było skupiania się na problemie, wytłumaczono pacjentowi, że to nie jest poważny problem, było pozytywne podejście i automatycznie były lepsze efekty terapii. Nawet gdyby robili to samo, tak samo pracowali, to nastawienie ma olbrzymie znaczenie.

 

K: Staram się nie myśleć o ludziach jako o pacjentach, ciężko to wyrzucić z głowy, już tyle lat cały czas mówimy o pacjentach, całe studia, praca itd., staram się wyrzucić to słowo i myśleć o osobach z bólem. Przychodzi do mnie człowiek jako całość, o którym muszę myśleć i z którym interakcja jest najważniejsza. Dla mnie kluczem są umiejętności miękkie, to w jaki sposób z nim rozmawiam też jest mega istotne, to jakich słów używam też może mieć ogromne znaczenie.

Jeśli ktoś usłyszy “zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie” albo “odwodniony dysk” to dla niego jest tragedia, coś się zepsuło w ciele, ciężko to naprawić. Mamy jedno ciało, ono się regeneruje, to jest dobra informacja – dyski są w stanie się zregenerować całkiem nieźle, ale przepukliny, wypukliny to jest standard. Jak się pytam z czym do mnie przychodzisz, to słyszę ‘mam dwie przepukliny i tu jeszcze jedną i w szyi trzecią, więc bolą mnie plecy’. Masz przepukliny, dobrze że zrobiłeś rezonans, widzieliśmy co się tam dzieje, ale zapomnijmy trochę o tym.

 

T: Mamy też badania pokazujące, że troszeczkę diagnostyka jest przesadzona, za dużo się wykonuje diagnostyki. Wcale to nie jest dla nas dobre, że skupiamy się na problemie bo go znaleźliśmy. Jak prześwietlilibyśmy wszystkie osoby w wieku 40 lat i popatrzylibyśmy na ich rezonanse, to u większości byśmy znaleźli tego typu problemy.

 

K: To jest bardziej kozioł ofiarny, znaleźliśmy coś i będziemy to leczyć. Nie zawsze musi tak być, że ta przepuklina jest problemem. Ile razy zdarza się, że przepuklina jest po lewej stronie, a ból jest po prawej stronie, jaka jest szansa, że to jest bezpośrednio połączone? Mniejsza, niż gdyby była po prawej. Faktycznie w zaleceniach międzynarodowych mówi się o tym, żeby rezonanse czy rentgeny wykonywać dopiero po 30 dniach, to jest podstawowe zalecenie, na razie u nas to nie do końca działa. Większość ludzi przychodzi z rezonansem czy rentgenem, co też jest minusem, bo oni często czekają na badanie żeby przyjść do fizjoterapeuty z czymś, to przedłuża czas, co też jest wydłużeniem ścieżki, a moglibyśmy zacząć nawet przed rezonansem.

Dla mnie najważniejsze są czerwone flagi. Mogę policzyć ile ludzi do mnie dzwoniło żeby umówić się na wizytę, a ja przeprowadzając z nim wywiad, eliminując czerwone flagi już się mniej więcej zorientowałem co się dzieje, czasami daję proste zalecenia, ale nawet bez tego umawiamy się za 2-3 dni.

 

T: Wymień proszę kilka czerwonych flag, żeby ludzie sobie uświadomili, że dopiero takie problemy sugerują, że to jest poważna sprawa.

 

K: Najczęstszą jest utrata siły mięśniowej w kończynie dolnej. Jeśli idziemy i zaczynamy szurać jedną stopą, to znaczy że coś jest na tyle nie tak, że trzeba się zacząć martwić. Samo lekkie porażenie czy osłabienie mięśni jeszcze nie jest problemem. Problem pojawia się wtedy, kiedy nie jesteśmy w stanie unieść stopy do góry, opadająca stopa. Jeżeli to jest na tyle poważne, że nie unosimy jej do góry, to wtedy jest czerwona flaga i raczej to jest temat dla neurochirurga, a nie dla fizjoterapeuty.

Drugie – duże zaburzenia czucia w obrębie kończyny dolnej, najczęściej ból promieniujący do obu kończyn dolnych na raz, to jest duża czerwona flaga. Sporą też jest nietrzymanie moczu i stolca, zaburzenia czucia w formie bryczesów, krótkie spodenki, nie czujemy krocza, połowy uda, pośladków, to też jest wskazanie do jak najszybszej konsultacji.

 

T: Czyli widzimy, że to dopiero tak poważne problemy, a nie sam ból, czy to jest ból umiejscowiony centralnie, czy to jest ból promieniujący, to nie jest jeszcze tak poważna sprawa, że musimy myśleć o poważnej naprawie typu operacja.

 

K: Ani lokalizacja bólu ani intensywność bólu. To może być czasami ból 10/10, najgorszy ból w życiu, ale to nie oznacza, że dzieje się coś straszliwego. W momencie kiedy mamy gorączkę połączoną z ogromnym bólem, to jest czerwona flaga, najczęściej jest to zapalenie dysku, które faktycznie trzeba leczyć szpitalnie jak najszybciej. Czerwone flagi są u 1% wszystkich, tych 80% społeczeństwa, które ma bóle pleców, więc to jest naprawdę rzadkie.

 

T: Trzeba mieć dużo nieszczęścia. Przejdźmy do naszej działki, do aktywności. Dietą się nie zajmuję, tylko odsyłam do dietetyka. Skupmy się na swojej działce, a że podcast jest o ruchu, chyba że chcesz powiedzieć o terapiach biernych – wspomnijmy o tym, a później przejdziemy do tych aktywności, które można i które warto robić.

 

K: Jestem terapeutą manualnym, pracuję też tym systemem jak najbardziej, ale traktuję terapię manualną bardziej jako zmniejszenie bólu, po to żebyśmy mogli zacząć ćwiczyć.

 

T: Mam to samo podejście. Terapia manualna jest małym czymś co pomaga, ale to nie może być podstawa, nie można ciągle opierać się o terapię manualną, masaż, to jest tylko pomoc, a konkretem, który powinniśmy robić jest ruch i ćwiczenia.

 

K: Często prowadzę swój kurs na temat treningu siłowego w bólu pleców, mam swoich studentów, tam zawsze porównuję te dwie działalności. Mówię o tym, że tutaj też jest kwestia relacji jaką budujemy z osobą, która do nas przychodzi. Kiedy jesteśmy terapeutami manualnymi, to mamy relację leczący i leczony, z socjologi zawsze ten leczony jest chory, jest osobą chorą, więc to też w głowie procesu uruchamia, a leczący jest mistrzem cechu, specjalności, on potrafi takie rzeczy dotknąć, których nikt nie potrafi. To jest zupełnie inna relacja, nie ma tam przewodniczenia. Można to zbudować, ale koniec końców ktoś przychodzi do nas po to, żebyśmy go podotykali.

 

T: Pacjenci też to lubią, to jest wygodne, nie trzeba pracować, ktoś za nas to zrobi.

 

K: To też działa, najczęściej krótkoterminowo. Głównie oddziałujemy na układ nerwowy, sam nasz dotyk na innej osobie. Jest taka terapeutka manualna z kanady, Diane Jacobs, która porównuje terapię manualną do społecznego iskania, tak jak małpy się iskają, wybierają insekty z futerka, tak ten kontakt, który dajemy innej osobie też jest tą relacją społeczną, też uspokaja układ nerwowy. Mam córkę, głaszczę ją po plecach żeby zasnęła wieczorem, bo to uspokaja i wycisza, to też działa, będzie działało na element stresorowy. Terapia manualna jest super, ale krótko.

U nas w klinice mamy taki system, że jest 5 gabinetów i jedna sala ćwiczeń. Pracuję głównie na sali, najczęściej 2-3 wizyty w gabinecie, żeby uspokoić pierwszy ból i ludzie przychodzą do mnie, zaczynamy ćwiczyć, wykonujemy najczęściej trening siłowy albo się do niego przygotowujemy, jeśli ból jest jeszcze na tyle duży, że nie jesteśmy w stanie dźwignąć czegoś cięższego. Bardzo często przychodzą do mnie ludzie jeszcze z bólem, a my już ćwiczymy i to w miarę ciężko.

 

T: Uważam, że to jest warte podkreślenia – sam ból nie jest przeciwwskazaniem do ćwiczeń. Ważne jest tylko, żebyśmy monitorowali poziom bólu. Jeśli jest ból kiedy ćwiczymy i nie ćwiczymy, to nie ma znaczenia. Jeśli podczas aktywności ten ból nagle podskakuje nam znacznie wyżej, z 5 robi się 8, to znaczy, że jeszcze nie na ten moment. Jeśli jest cały czas 5, czy ćwiczymy czy nie ćwiczymy, to lepiej jak ćwiczymy.

 

K: Dokładnie tak, to też jest moje złote zalecenie, które mówię wszystkim, czy to jest osoba z ostrym bólem czy z przewlekłym, bo to też jest istotne. Zawsze osoba, która do mnie przyszła monitoruje 24-48 h po treningu, ten czas pokazuje nam jak trening, ćwiczenia zadziałały. Czasami zdarza się, że ten ból się podniesie, ale też skala jest istotna, jeśli podniesie się o 1, to nie jest problem.

 

T: Czasami możemy to źle odebrać.

 

K: Dokładnie, bóle pleców są specyficzne, nasze czucie na plecach jest gorsze, niż czucie przodu ciała, więc dużo ludzi miesza zakwasy związane z treningiem właśnie z bólem pleców. Bardzo często ktoś przychodzi z bólem po jednej stronie, mówi że 3 dni go bolały plecy, ledwo chodził, a potem bolały go całe plecy. Okej, to nie jest ten jego ból z którym przyszedł, tylko coś nowego.

 

T: Trzeba nauczyć się rozróżniania tego.

 

K: Ruszyliśmy kręgosłup, coś się zadziało, więc on tak zareagował. Uspokojenie to też jest element przewodniczenia. Trochę musimy ludzi uspokoić, że nic złego się nie dzieje, to też jest klucz. Często rozmowy telefoniczne już są w stanie zmniejszyć ból o 2-3 stopnie w skali 10. Przejście przez wszystkie czerwone flagi, stwierdzenie, że nie dzieje się nic poważnego, możemy spokojnie się zobaczyć za 3 dni, staraj się ruszać jak najwięcej, chodzić, może pójdź na basen, możesz pochodzić po dnie, nie musi to być od razu pływanie żabką, zanurz się wodzie, to też jest opcja.

 

T: Weszliśmy w telerehabilitację.

 

K: To też jest rzecz, którą robię od zeszłego roku mocniej.

 

T: Do tego jeszcze dojdziemy. Jakie aktywności zalecasz osobom, które coś boli?

 

K: Z racji tego, że lubię trening siłowy, to daję trening siłowy. Robimy przysiady ze sztangą, martwe ciągi, dużo ćwiczeń stabilizacyjnych, ćwiczenia antyrotacyjne, to są podstawowe, które wykonuję, ale zawsze staram się żeby można było wykonać jeszcze coś innego, czy to jest bieganie czy rower itd.

Staram się w trakcie wizyty przemyśleć, może jakaś modyfikacja pozycji mogłaby pozwolić biegać, bo często jak biegamy to jesteśmy wyprostowani, patrzymy przed siebie. Kiedy mamy ból wyprostny, czyli boli daną osobę, kiedy się prostuje, to wtedy bieganie nie wydaje mi się być najlepszym pomysłem, ale jeśli zmodyfikujemy to i damy metodę biegania POSE, gdzie jest pochylenie do przodu, tak jakbym chciał się wywrócić do przodu i nogi podążają, to wtedy mamy dużo mniej wyprostu w odcinku lędźwiowym.

 

T: Sam czasami to wprowadzam, jak czuję że w kręgosłupie coś zaczyna napinać, to trochę tę pozycję zmieniam.

 

K: Tego też musimy nauczyć naszych pacjentów. Czasami mała modyfikacja robi całą robotę. Na co dzień oprócz samego treningu stawiam na edukację. Trening siłowy jest o tyle fajny, że na początku robimy małe ciężary, ale docelowo robimy dosyć ciężkie ćwiczenia, 30 kg w przysiadzie, od tego staram się zaczynać. Trening siłowy kupuje mi dużo czasu pomiędzy, bo w treningu siłowym ważne są przerwy i muszą być długie, to jest co najmniej 1,5 minuty do 5 minut, w zależności od treningu, więc mam dużo czasu żeby pogadać, poopowiadać, edukować, narysować ten kubek, opowiedzieć o wszystkim. Łączę te dwie rzeczy, to jest 50 na 50 w czasie mojej wizyty, gadania plus ćwiczenia.

 

T: Bardzo fajna strategia. Z grubszej metaanalizy z 2020 roku znalazłem, że aktywność fizyczna jest dużo bardziej skuteczna niż bierne terapie, określono tam też formy aktywności fizycznej. Znalazł się tam trening aerobowy i siłowy, ale też pilates, kontrola stabilizacji centralnej, kontrola motoryki, także tego typu ćwiczenia dawały dużo lepsze efekty niż inne i terapie bierne. Większość rzeczy możemy robić, kwestia tylko tego, żeby dobrać to odpowiednio do sytuacji, do pacjenta, tę dawkę przede wszystkim, bo wszystko może pomóc i zaszkodzić. Ważny jest przewodnik, fizjoterapeuta, który dostosuje obciążenia treningowe do aktualnej sytuacji osoby, która ma ten ból.

 

K: To jest badanie Owena bodajże, 2020. Tam były małe różnice, pilates był najlepszy na ból, ale to były tak małe różnice, że oni nie powinni tego pisać tak naprawdę. Każda z tych rzeczy była lepsza w czymś innym, trening siłowy i trening kontroli motorycznej był lepszy pod kątem funkcji, ci ludzie lepiej wracali do innych aktywności. Tutaj jeszcze jest kwestia narracji, którą my sprzedajemy z daną terapią, to co opowiadamy, to też może być pozytywne, mieć efekt placebo, czyli obok samej interwencji którą wykonujemy, albo nocebo, czyli jak mówimy źle się ruszasz, to jest zły sposób ruszania.

 

T: Właśnie, a ta technika, szczególnie w treningu siłowym. Doszliśmy do ciekawego tematu, jak wygląda trening siłowy i technika w tym treningu, który proponujesz osobom z bólem kręgosłupa. Tak jak się nie mówi osoby niepełnosprawne, przynajmniej ja próbuję nie mówić o osobach niepełnosprawnych, tylko o osobach z niepełnosprawnością, to tak samo spróbuję nie mówić pacjent, tylko osoba, która ma problem lub ból.

 

K: Też tak staram się mówić. Kiedyś miałem bardzo proste podejście, wykonywaliśmy 4 podstawowe ćwiczenia: przysiad, wyciskanie nad głowę, martwy ciąg i wiosłowanie. To ogólnie jest podstawowy zestaw jak powinien wyglądać trening siłowy, coś z grupy przysiady, odpychania od siebie, przyciągania i coś jak martwy ciąg, to może być wszystko.

 

T: A podciąganie?

 

K: To też pchanie i podciąganie, ściąganie, to są dwie małe grupy. Miałem zamknięty system, robiliśmy to, opowiadałem cały czas edukacyjnie o różnych rzeczach. Technika zawsze z kijkiem, mamy na sali 8 kijków porozstawianych na sali, zawsze mam pod ręką kijek, żeby coś pokazać. Zawsze zaczynamy od prostego ćwiczenia, czyli pochylenia się do przodu z kijem, tak żeby plecy były proste, czyli ręce za sobą z kijkiem i pochylamy się do przodu z kijkiem. Metod jest wiele, wcześniej robiliśmy tak, żeby podwinąć miednicę, napiąć mięśnie brzucha, żeby przestrzeń między kijkiem a odcinkiem lędźwiowym zmniejszyć i to działa u większości ludzi, gorzej jest z tymi, którzy mają ból w zgięciu, to wtedy nie działa.

Staram się raczej mówić o neutralnym kręgosłupie, chodzi o to, żeby pochylać się tak jak stoję tak się pochylam, ale cały ciężar przenoszę na biodra, na nasze największe stawy, najmocniejsze mięśnie, a kręgosłup musi wtedy pracować tylko izometrycznie, więc jest lekko napięty.

 

T: Strategie dźwigania, to jest często nauczane na zajęciach BHP, ergonomia, to jak to jest? Czy można zginać się kręgosłupem, czy raczej mieć neutralny kręgosłup?

 

K: Jest fajne badanie z 2019 roku, to flex or not to flex, australijska grupa wykonała to badanie, próbowali zrobić przegląd literatury o tym, co możemy dźwigać i jak możemy dźwigać. Okazuje się, że wcale nie ma dużo danych na temat tego jak dźwigać żeby być zdrowym i nie zepsuć sobie pleców, jaka jest technika, jaki jest ciężar itd. To co ustalili, to do 25 funtów, czyli 12 kg możemy podnosić jak chcemy, nie ma znaczenia jak będziemy podnosić takie ciężary, oczywiście jeśli jesteśmy zdrowi, jak ktoś już ma ból pleców to jest inna kwestia, wtedy może to być podrażniające. Nie wywoła to bólów pleców, jeśli będziemy podnosić to jakkolwiek.

 

T: Często osoby z bólem przychodzą i nawet do zawiązywania butów boją się schylić.

 

K: Tak, to jest też częsta grupa osoby po mikrodyscektomiach, operacjach kręgosłupa.

 

T: Nie tylko, też po prostu u osób z bólem, bez niczego.

 

K: Tak, to prawda, ale bardzo często w tej grupie pooperacyjnej problemem jest w ogóle zgięcie. Oni perfekcyjnie robią to ćwiczenie z kijkiem, zawsze super sztywno się pięknie zginają, robią idealnie moje ćwiczenia, tylko że problem jest taki, że nie mogą sięgnąć do buta. Wtedy musimy odczarować zgięcie, musimy popracować nad tym, żeby ta osoba przestała się bać zgięcia, to jest już kinezjofobia, strach przed ruchem. Najczęściej zaczynamy od prostych ćwiczeń, gdzie na siedząco powoli zaczynam się zginać do momentu, kiedy jestem w stanie.

 

T: Przypominam, że to jest podcast i nie wszyscy to zobaczą, obrazowo opowiedz.

 

K: Zaczynamy od najprostszych rzeczy, albo w pozycji na czworakach i wtedy powoli cofając miednicę, siadając na piętach nasz kręgosłup też się będzie lekko zginał. Próbuję znaleźć takie pozycje i sytuacje, w których podświadomie oszukam mojego pacjenta, pokażę mu że zgiął się, jest to zgięcie i to nie boli. Szukamy pozycji, które są okej, powoli przez te pozycje przechodzimy do trudniejszych, bardziej zgięciowych i odczarowujemy je. Na końcu robimy tzw. Jefferson Curl, czyli martwy ciąg z całkowicie zgiętymi plecami, z małym obciążeniem i to powoli budujemy.

 

T: Podkreślamy, zginanie się to jest dla kręgosłupa normalna sprawa, powinniśmy to robić, bo inaczej możemy więcej zaszkodzić niż poprawić. Co jest przy dużych obciążeniach? Jeśli to nie jest to 12 kg, tylko np. 30 kg?

 

K: Dwie rzeczy – zdrowie to jedna, a druga to technika ćwiczeń, która wzmacnia odpowiednie mięśnie. Możemy wykonywać ćwiczenia w sposób efektywny i nieefektywny. W momencie kiedy zginamy się w plecach robiąc np. martwy ciąg, to nie ćwiczymy tak mocno pośladków, tyłu uda jak byśmy ćwiczyli, kiedy jesteśmy wyprostowani. Większy sens z punktu treningowego ma robienie tego z neutralnym kręgosłupem, niekoniecznie przeprostowanym. Nasz kręgosłup jest też dużo silniejszy w pozycji zgięciowej, to też są badania biomechaniczne, które sprawdzają ile ludzie są w stanie ciągnąć z ziemi. Nasze ciało jest stworzone do tego, żeby spore ciężary dźwigać ze zgiętymi plecami. To może być podrażniające czasami, albo dla niektórych, to jest już inna kwestia.

 

T: Czy to jest bezpieczne?

 

K: Tak.

 

T: Tylko, że trzeba do tego odpowiedniej adaptacji i nie można nagle dźwignąć tak po prostu. Ktoś nie ma aktywności zbyt wiele, szczególnie siłowej i porywa się na 50 kg, z ziemi, ze zgiętym kręgosłupem. To jest dobre czy nie?

 

K: Nie, to jest kwestia dawki. Jest też kwestia tego, czy ta technika coś zmieni. Mój przykład, 2 lata temu miałem dłuższą przerwę i w styczniu wróciłem do treningów, uznałem “przysiad zrobiony, wyciskanie zrobione, to teraz czas na martwy ciąg”. Wcześniej dźwigałem 100-130 kg, to 65 kg na pierwszy trening brzmiało sensownie, to nie jest ogrom. Technikę mam dobrą, więc dźwignąłem to i pojawił się ból pleców. Nie w trakcie, zaczął się rozwijać później, to już jest mniej istotne. Technika nie miała do końca u mnie znaczenia, to dawka była istotna, przesadziłem. Byłem już zmęczony pod koniec treningu i uznałem, że będę kozaczył, zrobię za dużo i to był błąd, przyznaję się. Dobrze zawsze mieć taką historię.

 

T: Oczywiście, bardziej wtedy zwracasz na to uwagę u siebie i u innych osób. Tak jest po przerwie, czy w ogóle jak ktoś nie był aktywny, to najpierw ważne jest określenie jego możliwości funkcjonalnej, pod względem siłowym, wytrzymałościowym itd. i dopiero powolutku wprowadzanie obciążeń, utrudnianie ćwiczenia, progresja jest ważna.

 

K: Czyli jednocześnie zaczynamy obciążenie i uczymy techniki, żeby nie marnować czasu. Jest kilka fajnych badań, też o tym wspominam na moim kursie, przeryłem literaturę treningu siłowego w bólach pleców dość mocno. Najwięcej jest w bólu przewlekłym i tam często jest 4 tygodniowy okres przygotowujący, że tylko z kijkami osoby ćwiczą cały czas. Nie wiem czy to jest do końca najlepsze rozwiązanie, na pewno bezpieczne, ci ludzie czują się bezpiecznie bo zaczęli od czegoś lekkiego i dopiero później wchodzą w ciężary.

 

T: Czyli kije służą temu, żeby z techniką popracować.

 

K: Trochę tak i dostosować ją do danej osoby. Jeden potrzebuje trochę zgięcia w trakcie tego ruchu, jeden trochę wyprostu, a ktoś inny robi bez problemu i możemy przejść dalej. To jest pierwsze ćwiczenie od którego zaczynam. Ono jest dla mnie trochę diagnostyczne, widzę jak człowiek się rusza, jak się uczy ruchu, ale też pokazuje mi czy zgięcie, czy wyprost jest gorszy, co się dzieje i co muszę zmodyfikować w innych ćwiczeniach. Technika to tak jak ze wszystkim, nie mamy złotej pozycji do siedzenia przy biurku, tak samo nie mamy perfekcyjnej techniki, która jest dla wszystkich idealna, mamy technikę, która jest idealna dla danej osoby.

 

T: Dobrze, ale sportowcy?

 

K: Znowu, też bym powiedział, że indywidualność jest istotna.

 

T: Różnimy się anatomicznie, więc to też będzie miało wpływ na naszą technikę, nie wszystko jesteśmy w stanie wszystko zrobić tak samo, nie ma idealnego wzoru, jak powinniśmy to robić.

 

K: Sportowcy to jeszcze trudniejszy temat, ale koniec końców technika też się różni. Przy ciężarach, jak obejrzymy trójbój, plecy rzadko kiedy są proste, bo to są maksymalne ciężary, mówimy o treningu submaksymalnym, więcej już nie podniosą, tydzień później, wcześniej. Oni biorą maksa w tej chwili i walczą z tym, plecy pal licho, one są mniej istotne. Nie chodzi o to, że to ma wyglądać, chodzi o to żeby skończyć w odpowiedniej pozycji, puścić, zostawić.

 

T: Nie dotyczy tylko treningu siłowego technika, jak popatrzymy na osoby biegające, maratończyków, są różne techniki biegania, ciężko znaleźć idealną pozycję czy schemat ruchu.

 

K: Patologiczne rzeczy jak kolana zapadające się do środka, płaskie stopy itd., jest trochę zawodników, którzy biegają w najtragiczniejszy sposób, wygląda to strasznie ale wygrywają, taki jest cel.

 

T: A jest też tak, że osoby, które mają inną postawę, związaną z nogami czy z kręgosłupem, często zwalają winę na to, że nie są idealni, a to też nie do końca tak jest. Patrząc nawet na sportowców, można nie być idealnym a osiągać efektowne wyniki.

 

K: Usain Bolt ze skoliozą to jest pierwszy, którego wszyscy znają. Jest jeszcze jeden, Lamar Gant, trójboista z lat 60., który cały czas trzyma rekord świata w swojej wadze w martwym ciągu, startował w 60 kg i podniósł 300 kg, a skoliozę ma taką, że jego tułów jest skrócony o połowę, co z punktu widzenia martwego ciągu jest super pomocą.

 

T: Środek ciężkości inaczej się układa.

 

K: I ma bardzo długie kończyny, wyprostuje się wcześniej, niż ja bym się wyprostował.

 

T: Czasami różność anatomiczną można wykorzystać w dobry sposób.

 

K: To widać w sporcie.

 

T: Czasami nawet jak mamy guz piętowy, inaczej ukształtowane u osób biegających, tam też się pojawia lepsze przyłożenie sił i można mieć lepsze wyniki, tylko trzeba wiedzieć co gdzie kiedy wykorzystać.

 

K: Jest też jeden zawodnik, który ma Zespół Polanda, czyli brak mięśnia piersiowego po jednej stronie, on startuje w gimnastyce. Nie ma mięśnia, dużego mięśnia kończyny górnej i startuje.

 

T: Jeszcze jedną rzecz chciałem poruszyć, trochę o tym wspomnieliśmy, o tym jak można pomagać pacjentom na odległość, w różnej formie. To co już powiedziałeś, wywiad, uspokojenie osoby, która ma problem, ale też można instruować, pokazywać, użyć narzędzia, opowiedz sam.

 

K: Physitrack, aplikacja, którą przetłumaczyłem i którą też wdrażam w Polsce. Umożliwia ona przepisywanie programów ćwiczeń, zamiast dawania fizycznej kartki przepisujemy filmy z ćwiczeniami. Wykorzystuję to na co dzień, mam trochę osób, z którymi pracuję zdalnie. Najczęściej to są wideokonsultacje, więc jestem w stanie pokazać coś w trakcie, ale też na wizycie na żywo jak pokazuję ćwiczenia i człowiek perfekcyjnie umie je wykonać w trakcie, to 2-3 dni później zapomina i robi coś innego. W procesie nauczania motorycznego ważna jest powtarzalność, trzeba mieć wzorzec na którym się opieramy, więc za pomocą takiej aplikacji jesteśmy w stanie wysłać ćwiczenia w formie wideo, inne zalecenia i wtedy pacjenci mogą ćwiczyć sami, mając pewność i spokój, że wykonują to dobrze, bo mogą w każdej chwili wrócić do filmu.

 

T: To jest duże ułatwienie, do tej pory ja ze swoimi pacjentami pracując, w zależności od tego czy miałem możliwość żeby się z nimi spotkać, bo tak jest najlepiej, szczególnie jeśli to jest pierwsze spotkanie, to wtedy nagrywałem ich telefonem jak ćwiczyli. Nie rysowałem, nie jestem rysownikiem i to zajmuje dużo czasu, tylko robiłem szybkie, 3 sekundowe nagrania jak wykonać ćwiczenie. Czasami było tak, że osoba, którą prowadziłem pojechała daleko na dłuższy okres i dzwoni, że nie wie jak ma ćwiczyć, to nawet zdarzało się, że sam nagrałem filmik i mu wysłałem. Teraz dużo było takich sytuacji, że można było wypracować model, żeby na żywo spotkać się online, a do tego jeszcze ta aplikacja, która pozwala na to, żeby w każdym momencie ktoś sięgnął do ćwiczeń.

 

K: Najważniejsze jest, żeby ułatwić dostęp do ćwiczeń. Pierwszy punkt – musimy znaleźć motywację, żeby poćwiczyć, jako ćwiczący, to jest najtrudniejsza część.

 

T: Zdejmowanie barier jest bardzo ważne.

 

K: To jest klucz, telefon mamy zawsze ze sobą, ale ja robię dużo zdjęć i filmów, więc jak muszę znaleźć ćwiczenia, które nagrałem nawet 2 dni temu to muszę się trochę naprzewijać, one giną w międzyczasie. W momencie kiedy mamy aplikację, to wchodzimy i wiemy co mamy robić. Dzięki temu też mogą być ciekawsze ćwiczenia.

 

T: Ile jest ćwiczeń w aplikacji?

 

K: W tej chwili 10 tysięcy.

 

T: No to jest z czego wybierać. Można każdego dnia wybierać inne ćwiczenia, oczywiście to też nie ma za bardzo sensu, ale rzeczywiście tak jest.

 

K: Jest ich ogrom i z tego możemy wybrać, dzięki temu mogę dać na każdy dzień trochę inne ćwiczenia. Mogą się różnić mało między sobą, tu na jednej nodze, tu na dwóch nogach przysiad, ale dzięki temu też trochę budujemy motywację, na zasadzie “o, otworzę aplikację, zobaczę co mam na dzisiaj zapisane”.

 

T: Pacjenci oszukują? Jesteś w stanie sprawdzić czy ktoś zrobił to, co miał zrobić?

 

K: Mamy możliwość odhaczenia, czy zostały wykonane ćwiczenia czy nie. Dużo zależy też od tego, jak zbudujemy relację z pacjentem.

 

T: To nie miałoby sensu.

 

K: Oszukiwanie jest bez sensu, albo widzę, że nie robią i wtedy są dwa wyjścia – albo robią i nie zaznaczają, co też może być, ale informację zwrotną mam, że robią ale nie odznaczają, albo robią i odznaczają, wtedy faktycznie możemy – przy bólu przewlekłym to też jest istotne – tam codziennie możemy monitorować ból, można to potraktować dodatkowo jako dziennik. Zrobiłem ćwiczenia i ból wzrósł, ale zrobiłem inny zestaw ćwiczeń i ból się nie zwiększył, wtedy idziemy w kierunku tego drugiego. Może to być kontynuacja procesu, trochę diagnostyka też.

 

T: I weryfikacja. Wiele rzeczy składa się na to, jak z bólem można sobie radzić. I edukacja i wybór aktywności. Ja jak rozmawiam z pacjentem, wywiad jest bardzo ważny, czy w ogóle ktoś ma okienko czasowe w ciągu dnia, żeby cokolwiek zrobić, ale lepiej zrobić 10 minut niż nic nie zrobić. Jak ktoś sobie uświadomi, że ma przeznaczyć godzinę na ćwiczenia to jest ciężko. Zdejmowanie barier jest bardzo ważne, znalezienie przestrzeni żeby ktoś miał motywację i rzeczywiście to robił.

 

K: Tak, to jest klucz. Bez motywacji nie ma rehabilitacji, to jest cytat nie pamiętam kogo, ale na studiach mnie tego nauczyli. Motywacja to klucz. Jeśli nie zmotywujemy, nie pokażemy czegoś, co dana osoba chce robić, czyli możemy dać ćwiczenia, ale to mogą być takie ćwiczenia, że tylko biorę i mówię nie, nawet nie dotykam, bo odpychają mnie, chcę robić coś innego, albo też forma w jakiej podajemy, to są wszystko małe rzeczy, które się sumują. Dopiero wtedy mamy dobry proces rehabilitacji.

 

T: Na koniec – jaka jest twoja recepta na ruch?

 

K: Indywidualna jak zawsze, to jest najtrudniejsza część. Trening siłowy to jest moja główna recepta na ruch.

 

T: A jak ktoś nie lubi?

 

K: Jak ktoś nie lubi, to wtedy bieganie, rower, basen, badminton, koszykówka, mogę tak wymieniać dalej. Nie ma jednej rzeczy, która jest najlepsza, tak jak z pozycją siedzącą. Wszystko co chcę, spacery, to byłby chyba dobry początek. To jest moje pierwsze zalecenie w momencie, kiedy nie mam dużo czasu. Staraj się chodzić jak najwięcej, dokładne przeciwieństwo tego, co było zalecane przez wiele lat, czyli leżeć w łóżku przez kilka dni, to jest najgorsze co możemy zrobić. Recepta na ruch – nie leżeć, ruszać się.

 

T: Świetne podsumowanie. Kamilu, dziękuję ci bardzo za rozmowę. Zapraszam do oglądania wszystkich kolejnych odcinków, pamiętajcie, w środę o godzinie 12:00 zawsze publikacja. Mam nadzieję, że utrzymam ten cykl cotygodniowy, na razie mi wychodzi, to już prawie rok. To co moglibyście zrobić i pomóc, żeby ten podcast tak wyglądał i jeszcze bardziej się rozwijał to udostępnianie, komentowanie, to wszystko wpływa na to, że do większej ilości osób docieramy. Dziękuję bardzo i do zobaczenia.

 

K: Dzięki.